搜索
低血糖相关的神经系统损害2/29/202012概念低血糖的神经系统损害在有关著作和论文中被称作“神经性低血糖”，“低血糖脑病”，“低血糖偏瘫”，“低血糖昏迷”，“低血糖危象”，“缺糖性脑病”等等。现在为了便于对本病综合征的研究，称做“低血糖相关的神经系统损害”较为合适2/29/2020概念定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应神经系统症状与体征这一病理状况。诊断要求：血浆葡萄糖2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：神经系统症状和体征等区别：低血糖症：血糖低，有症状低血糖：血糖低，可以无症状低血糖反应：有症状，可以无血糖低2/29/20203正常血糖调节正常血糖波动范围：3.3-7.8mmol/L升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生胰高糖素、肾上腺素、GH、糖皮质激素降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换、胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统2/29/20204低血糖对脑的主要影响脑的供能：血糖、酮体。脑部没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此主要依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓2/29/202056病因临床最常见的是降糖药物使用不当所致对胰岛素过度敏感胰岛素过多：胰岛素瘤，异位胰岛素分泌瘤反应性低血糖症：早期糖尿病，功能性低血糖肝脏疾病中毒：药物中毒，酒精中毒，大量食荔枝糖原累积病胃大部分切除术后肾上腺皮质或垂体前叶疾病2/29/2020发病机理低血糖的自主神经表现是由于低血糖激发交感神经系统释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，从而产生饥饿感和多汗、乏力、头晕、感觉异常、震颤、心悸、焦虑、心率加快、收缩压增高等症状。饿、弱、晕、抖、汗低血糖时中枢神经的表现本质上是中枢神经系统葡萄糖缺乏的结果，可轻可重，从精神活动的轻微损害到惊厥、昏迷甚至死亡。先是大脑皮层受抑制，继而皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢相继累及，最后延脑活动受影响。2/29/20207发病机理2/29/20208病情分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识障碍及认知障碍（定向力）、甚至昏迷，死亡2/29/20209发病机理当大脑皮层受抑制时可发生意识朦胧、定向力与识别力丧失、嗜睡、肌张力低下、震颤、精神失常等当皮层下受抑制时可出现骚动不安、痛觉过敏，可有阵挛性及舞蹈样动作或幼稚动作等，瞳孔散大，甚至强直性惊厥、锥体束征阳性当中脑累及时可有阵挛性及张力性痉挛、扭转痉挛、阵发性惊厥、眼轴偏斜、巴宾斯基征阳性等当延髓被波及时进入严重昏迷阶段，可有去大脑强直、各种反射消失、瞳孔缩小、肌张力降低、呼吸减弱、血压下降等，如历时较久，常不易逆转2/29/20201011临床表现饥饿感、全身无力、头晕、多汗、手颤、面白、肤冷等。这是低血糖刺激肾上腺素分泌增多所致意识障碍，嗜睡甚至昏迷癫痫发作，甚至出现癫痫持续状态可有精神障碍，如举止失常，定向力、判断力、记忆力减退，伴恐惧慌乱，躁狂，木僵局灶性神经系统损害体征2/29/202012临床表现症状发生与血糖下降的程度、速度、持续时间及患者的机体反应性有关当血糖下降快时，体内释放大量肾上腺素，临床表现为饥饿、出汗、头晕、肌体震颤、无力等交感神经兴奋症状当血糖下降缓慢、历时长，而致交感神经兴奋症状不明显，则临床出现头痛、头晕、昏迷、抽搐、偏瘫、尿失禁等中枢神经损害征象脑部损害可导致局灶神经损害，包括脑干征、偏瘫、四肢瘫、截瘫和发作性舞蹈-徐动症等2/29/202013临床表现1.因其发病突然，可以有意识障碍或肢体瘫痪，且老年人多发，故易误诊为脑血管病2.意识障碍合并抽搐，易误诊为癫痫3.精神症状，烦躁不安，易激惹，情绪激动，语无伦次，有骂人、打人，幻视有时可误诊为脑病及酒精中毒4.昏迷，瞳孔不等大，对光反射迟钝，易误诊为脑疝2/29/2020低血糖类型空腹低血糖症1.药物性：胰岛素、促胰岛素分泌剂如磺酰脲类、酒精等2.胰岛β细胞异常：胰岛素瘤、增生3.内分泌疾患致升糖激素缺乏4.系统性疾病：严重肝、肾功能不全及营养不良等5.胰外肿瘤6.自身免疫性低血糖：胰岛素抗体、胰岛素受体抗体餐后低血糖症1.胃大部切除术后低血糖（滋养性低血糖）2.糖尿病早期反应性低血糖3.反应性（功能性）低血糖成人低血糖症常见病因分类2/29/202014低血糖类型糖尿病与低血糖早期糖尿病性反应性低血糖胰岛素引起的低血糖口服降糖药物引起的低血糖无症状性低血糖获得性低血糖综合症伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖2/29/202015低血糖类型早期糖尿病性反应性低血糖机理：胰岛β细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激β细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食后4-5小时内出现低血糖反应治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重2/29/202016低血糖类型无症状性低血糖由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于：以往发生过低血糖的患者（尤其是强化治疗的1型糖尿病患者）严重的自主神经病变的患者夜间低血糖及Somogyi现象妊娠妇女2/29/202017低血糖类型获得性低血糖综合症1型糖尿病患者中存在3种获得性的低血糖综合症群，增加了发生严重低血糖的危险性反调节激素的缺乏对低血糖的认知减弱强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变Cryer认为这些异常是获得性的，提示1型糖尿病患者发生了中枢性的“与低血糖有关的自主神经功能衰竭”，从而进一步导致反复发作的严重的低血糖2/29/202018低血糖类型获得性低血糖综合症的发病机理无论是健康个体还是1型糖尿病患者，既往曾经有低血糖发作史的人在再次面临低血糖时其自主神经反应的幅度明显降低，这也是获得性低血糖综合征的可能发病机制。这一现象或许是通过血糖阈值的改变而引起，也就是说，只有当血糖值更低时才能刺激机体产生自主神经反应。并且，既往低血糖的时间与程度决定了血浆葡糖糖降低所激发的低血糖反应的程度。2/29/202019低血糖类型伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖终末期肾病患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发生低血糖,且低血糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二个引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。与肾衰有关的低血糖的临床表现主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状，交感神经症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。2/29/202020低血糖类型慢性肾衰患者低血糖的发生机制自发性低血糖慢性肾衰患者无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖机理：进食减少（最重要的原因）、药物清除障碍（主要发病机制）、胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少药物诱发的低血糖胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用2/29/202021低血糖类型胰岛β细胞瘤(胰岛素瘤)多见于40-50岁，无性别差异临床特点：反复发作的空腹低血糖性质：84%为良性，83%为单个腺瘤其他：β细胞增生、胰岛素癌肿瘤直径：87%0.5-5cm，65%1.5cm分布：均匀分布在胰头、胰体和胰尾2/29/202022低血糖类型胰岛β细胞瘤(胰岛素瘤)起病隐匿，缓慢进展反复发作性低血糖症多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等频率：偶发（每年一次）-频发（一日数次）时间：数分钟-数日症状：意识和精神异常、癫痫发作、反应慢、智力下降2/29/202023低血糖类型胰岛β细胞瘤(胰岛素瘤)检查：B超、CT、选择性动脉造影、术中胰腺超声胰高血糖素对胰岛素过量所致的低血糖效果特佳，且逆转低血糖时不伴有高血糖反应按时进食，生活规律；不可随便增加药量；每次用胰岛素均应仔细核对剂量；运动量恒定；常测血糖2/29/202024低血糖类型胰岛β细胞瘤(胰岛素瘤)治疗措施预防低血糖发作：夜间加餐药物：二氮嗪、苯妥因钠、生长抑素类药物如奥曲肽手术：术前或术中定位极其重要2/29/202025低血糖类型肝源性低血糖症肝脏—人体糖储存、转运和调节的主要器官糖库：饱餐时迅速合成糖原饥饿时分解糖原，增加糖异生。肝脏稳定血糖的作用基础：肝糖原储备充足葡萄糖的来源和糖原异生的底物供应充足糖原合成、分解和异生的酶系正常2/29/202026低血糖类型肝源性低血糖症肝组织广泛破坏80%特点：空腹低血糖机理：肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原储备不足，糖异生能力减弱病因：感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等葡萄糖消耗过多—肝癌糖原合成、分解和异生的酶系异常2/29/202027低血糖类型自身免疫性低血糖症（AIH）病因：存在胰岛素自身抗体或胰岛素受体自身抗体抗胰岛素抗体分为单克隆和多克隆两种，与特定的HLA亚型有关特点：严重的空腹或反应性低血糖，1.1-2.2mmol/L或高血糖与低血糖交替发作检查：免疫反应性胰岛素显著增高，C肽可明显升高、正常或受抑制。血浆胰岛素抗体活性增高2/29/202028低血糖类型自身免疫性低血糖症（AIH）（1）胰岛素自身抗体：抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症。还可见于SLE以及抗甲亢药物如他巴唑、甲亢平治疗时（2）胰岛素受体的自身抗体：少见封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素抵抗，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用，见于黑棘皮病2/29/202029低血糖类型酒精后低血糖包括2种情况：餐后酒精性低血糖症：饮酒后3-4小时发生机理：刺激胰岛素分泌空腹酒精性低血糖症：饮酒后8-12小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖2/29/202030低血糖类型胃大部切除术后低血糖又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖发生率：5-10%，胃大部切除术或胃肠吻合术机理：进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过快（30-60min），刺激胰岛素释放增加，导致餐后2h低血糖鉴别：倾倒综合征：胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过胃肠引起体液迅速移动，发生在餐后15-25分钟，表现为上腹不适、恶心、软弱、头晕、出汗、低血糖治疗：少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖类（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物2/29/202031低血糖类型胰外肿瘤性低血糖间质组织肿瘤：胸、腹部巨大肿瘤包括：纤维肉瘤、神经纤维瘤、间皮细胞瘤等上皮组织肿瘤：肝细胞癌（22%）肾上腺皮质癌（9%）胰及胆管肿瘤（10%）其他（17%）：肺支气管癌、卵巢癌、消化道类癌、胃肠癌、神经细胞癌、血管外皮细胞癌等2/29/20203233诊断Whipple三联征空腹时具有低血糖症状和体征血糖浓度在2.8mmol/L(50mg/dl)以下静脉注射葡萄糖后症状立即缓解2/29/2020诊断1、提高警惕诊断的关键在于保持对该病的高度警觉，及时检查血糖，尤其是发作时的血糖水平。患者有任何下诉症状时均应想到低血糖症的可能有低血糖症状与体征有抽搐、阵发性精神异常或不明原因的意识障碍在同样情况（空腹、餐后、运动后）多次发生类似的低血糖症状有发生潜在低血糖危险者，如，如药物治疗的糖尿病患者、酗酒者等2/29/202034诊断2、一般情况病史：仔细询问既往史（重点内分泌代谢疾病史）、婚姻生育史（产后大出血史）、用药史、家族史症状：发作的诱因、发作的频度及频度的变化、临床表现