颞下颌关节常见病

第十一章颞下颌关节常见病嘉兴市第一医院口腔科概述颞下颌关节是人体所有关节中结构最复杂、生理功能最多的双侧联动关节。颞下颌关节是由颞骨与下颌骨构成的关节以及附着在下颌骨上的咀嚼肌所组成。颞下颌关节病的分类国内外尚无统一标准。第一节颞下颌关节的功能解剖一、颞下颌关节硬组织1.关节窝：呈卵圆形，窝中央与颅中窝仅隔薄骨板。后方与外耳道和中耳紧密相邻，两者之间仅隔颞骨鼓板。2.关节结节：位于颧弓根部，侧面观是一斜向下的突起，分为前斜面和后斜面，后斜面为关节的功能面。3.髁突：位于下颌支末端；髁突的前后径比内外径小；有横嵴将其分为前后斜面，前斜面是关节的功能面。二、颞下颌关节的软组织1.关节盘：位于关节窝、关节结节和髁突之间2.关节囊：由纤维结缔组织组成。形成封套，包绕整个颞下颌关节3.韧带：颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带、茎突下颌韧带以及盘锤韧带。悬吊下颌骨和维持下颌在正常范围的运动4.血管和神经分布：最主要的血管来自颞浅动脉和上颌动脉的分支参与颞下颌关节的血供。神经支配主要是三叉神经下颌支的分支。三、咀嚼肌升颌肌群：咬肌、颞肌、翼内肌，作用是上提下颌骨。降颌肌群：二腹肌前腹、下颌舌骨肌与颏舌骨肌，作用是下降下颌骨。四、颞下颌关节的运动1.开闭口运动：开闭口运动是转动和滑动相结合的运动。2.前后运动：下颌的前伸和后退运动主要是滑行运动。3.侧向运动：是一种不对称得下颌运动，由翼外肌和颞肌交替收缩完成。第二节颞下颌关节紊乱病一、咀嚼肌紊乱疾病咀嚼肌紊乱疾病：包括肌筋膜疼痛、肌炎、肌痉挛、不能分类的局部肌痛以及纤维变性挛缩等，以肌筋膜疼痛为为见。病因：外伤、微小创伤、精神紧张、寒冷刺激、紧咬牙、夜磨牙等可导致咀嚼肌的直接受损。一、咀嚼肌紊乱疾病临床表现：一处或多处咀嚼肌出现局部持续性疼痛，在耳部或耳前钝痛。有扳机点疼痛。疼痛在一天中逐渐加重；开口型偏向患侧。关节区无压痛，无关节弹响。诊断：有面部外伤、精神紧张、咬硬物、紧咬牙、夜磨牙、突发性合关系紊乱等病史。临床检查主要是肌肉门诊。治疗原则：保守为主。嘱患者进软食，下颌休息或减少活动；局部热敷，理疗；服用非激素抗感染药。二、结构紊乱疾病又称关节内紊乱，主要指颞下颌关节盘移位。还包括关节盘附着松弛或撕脱，关节囊扩张以及颞下颌关节半脱位等。病因：病因不明。临床表现可复性盘前移位：以关节弹响为主要症状。病变早期弹响发生在开口初，闭口末。病变后期弹响次数增多，弹响加重，可发生在开口中期或末期。部分病例可出现暂时性的“关节铰锁”。不可复性盘前移位：大多数患者有关节弹响史。关节盘移位不能自动回位，使髁突的滑动运动受到障碍，出现开口受限以及明显的关节疼痛。关节半脱位：主要表现为开口过大，超过40mm以上。大开口过程中产生重击声的弹响或称为钝响，并出现短暂的下颌运动停顿。诊断可复性盘前移位：以关节弹响为主要症状不可复性盘前移位：有关节弹响史，并有明显的关节疼痛及开口受限关节半脱位：有习惯性大张口的病史治疗原则可复性盘前移位：以保守治疗为主。牙合垫有助于减轻或消除弹响。不可复性盘前移位：手法复位后牙合垫治疗关节半脱位：以保守治疗为主，限制大张口；使用张口训练仪器。保守治疗无效后可进行关节内窥镜直视下注射硬化剂、关节结节切除术等。三、炎性疾病炎性疾病是指颞下颌关节滑膜以及关节囊出现炎症反应，主要包括急性、慢性滑膜炎；关节囊炎。病因：颞下颌关节滑膜炎可分为原发性与继发性两种。原发性病因不明，继发性多由外伤、微小创伤、感染、关节盘移位、骨关节病等因素所致。三、炎性疾病临床表现：急性期关节疼痛明显，下颌运动时疼痛加剧。患侧后牙不能咬合，张口受限，开口型偏斜。慢性期疼痛不明显，张口受限明显。诊断：滑膜炎有外伤、微小创伤、感染等病史。急性期关节疼痛明显，张口受限，下颌运动功能障碍；慢性期张口受限明显。治疗原则：保守为主。服药、休息、封闭以及关节腔冲洗治疗等。四、骨关节病骨关节病是指颞下颌关节组织发生磨损与变质，并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。病因：原发性骨关节病病因不明继发性骨关节病的主要病因是局部因素，如关节持续承受异常压力，咬硬物等四、骨关节病临床表现：多见于45岁左右的成年人。急性期有关节疼痛，疼痛在开闭口以及咀嚼时加重。有许多患者无关节及咀嚼肌疼痛，仅有关节的杂音。存在骨质增生、骨赘等可闻及关节多声弹响、摩擦音和破碎音。慢性期可无明显关节疼痛，出现下颌运动受限。诊断：年龄多在40岁以上，病程长，关节疼痛反复发作。可闻及关节杂音，开口受限，开口型偏斜。治疗：以保守治疗为主。药物治疗；理疗；牙合垫治疗；关节腔内注射治疗。保守治疗无效手术治疗。第三节颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位是指大张口时，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置。分类：–根据脱位的方向分类：前方、后方、上方、内侧、外侧。–根据脱位的性质分类：急性脱位；复发性脱位；陈旧性脱位。一、急性前脱位病因：–内源性：打哈欠、唱歌、大笑、大张口进食等–外源性：在开口状态下，下颌受到外力打击，如气管插管，喉镜检查等临床表现：女性多见，以单侧急性脱位多见。患者不能闭口，前牙开牙合，下颌中线偏健侧，后牙早接触。诊断：根据症状很容易诊断。治疗原则：手法复位。复位后限制下颌运动。二、复发性脱位病因：急性前脱位治疗不当，可出现复发性脱位或称习惯性脱位。临床表现：反复出现颞下颌关节脱位。诊断：有反复发作的颞下颌关节脱位病史，老年人、重病患者更易发生。关节造影。关节X线片。治疗原则：手法复位效果不佳者可进行关节囊内硬化剂治疗。三、陈旧性脱位病因：急性前脱位未得到及时治疗，长期处于关节脱位状态。临床表现：与急性前脱位症状相同，但下颌有一定的活动度，疼痛不明显。诊断：根据症状和病史不难诊断。治疗原则：手法复位效果不佳者可在关节内镜下行关节复位术等手术治疗。第四节颞下颌关节强直因关节及关节周围组织器质性病变造成开口困难或完全不能张口者称为颞下颌关节强直。根据病变的部位分为：关节内强直；关节外强直和混合性关节强直–关节内强直：关节内发生病变造成关节内的纤维性或骨性粘连。–关节外强直：病变位于关节外，纤维或骨性粘连位于上下颌骨之间的皮肤、黏膜或深层组织，又称颌间挛缩。一、关节内强直病因：颞下颌关节强直可分为先天性和后天性先天性极为少见后天性多见，最常见的原因是外伤和感染。关节内强直临床表现大多发生在儿童，随着年龄增长，逐渐出现张口受限，早期为纤维强直，后期发展为骨性强直。纤维强直在关节区无疼痛，进行性张口受限，患者仍可轻微张口。骨性强直表现为完全不能张口。儿童面部发育异常，造成下颌后缩，形成小颌畸形。严重者呈鸟嘴畸形，伴发阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。关节内强直诊断：病程长，有外伤、感染或者手术史，开口受限逐渐加重，髁突活动减弱或消失。X线片显示：纤维强直关节间隙模糊，骨性强直则关节间隙完全消失。治疗原则：主要是手术治疗。二、颌间挛缩病因：主要由外伤和感染所致。临床表现：表现为不同程度的张口受限或完全不能张口，有面部皮肤外伤和感染者，面部可留有明显的瘢痕，口内可有瘢痕条索。诊断：有外伤和感染病史，张口受限或完全不能张口。X线片见关节间隙清楚，关节结构无明显破坏。治疗原则：主要是手术治疗。