调脂药的合理应用

调脂药的合理应用成都海天药房专业培训教材1.关于血脂的一系列概念和临床意义。2.高血脂症的各项指标和易患人群。3.高血脂的临床症状和并发症。4.调脂药的分类和临床应用：①、他汀类药物的应用；②、贝特类药物的应用；5.根据血脂异常类型和并发症不同，所用药物的注意事项。6.保健品与中药的应用，以及预防和保健。内容提要血脂血浆或血清中包含的脂类胆固醇（Ch）：细胞膜的重要组成、部分激素的主要合成材料胆固醇酯（CE）游离胆固醇（FC）甘油三酯（TG）：提供人体需要的热量磷脂（PL）：包括卵磷脂、脑磷脂等，能够活化细胞，维持新陈代谢。血管清道夫。游离脂肪酸（FFA）：是机体能量的主要来源脂蛋白总胆固醇（TC）脂蛋白血脂和载脂蛋白（apo）结合形成的（LP）.溶于血浆，进行脂质的转运和代谢。LP分为：乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）中间密度脂蛋白（IDL）是VLDL在血浆中的代谢物脂蛋白的生理功能CM将食物中的TG从小肠转运到肝脏LDL转运胆固醇到肝外组织细胞VLDL转运内源性TG到脂肪及肌肉组织HDL将胆固醇从周围组织转运到肝脏脂蛋白的临床意义CM超过正常值会使甘油三酯升高。可能与AS有关。（动脉粥样硬化）VLDL水平升高是冠心病的危险因子。LDL：俗称坏的胆固醇，它粘度较大，易粘附在血管壁上，导致血管硬化。是首要的致AS因子。HDL：俗称好的胆固醇，能清理粘附在血管壁上的LDL，血液中HDL含量较高为好。高血脂症的定义血液中脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂蛋白高于正常称为高血脂症。血液中胆固醇和甘油三酯水平升高！！思考临床上血脂化验项目包括哪些？高血脂易患人群1.有高血脂家族史（遗传）2.肥胖者3.中老年人4.长期高糖饮食者5.绝经后妇女6.长期吸烟、酗酒者7.肝肾疾病、糖尿病、高血压等疾病者瘦人会不会患高血脂症？高脂血症有原发和继发两种，原因各不相同，所以在临床上表现形式多种多样，就身体胖瘦而言，最多见的是形体偏胖者，其次是不胖不瘦者，瘦人患高脂血症的也不少见，高脂血症与形体胖瘦间没有必然联系。所以不能以形体胖瘦来判断血脂高低。高血脂的症状表现1.常出现头昏脑胀或与人讲话间隙容易睡着。早晨起床后感觉头脑不清醒，早餐后可改善，午后极易犯困，但夜晚很清醒。2.耳鸣。前额、双颞、顶枕部发胀、紧迫感，长期持续搏动性头痛，这是高血脂引起大脑动脉硬化的主要表现。3.睑黄疣。是中老年妇女高血脂的症状，主要表现在眼睑上出现淡黄色的小皮疹，刚开始时为米粒大小，略高出皮肤，严重时布满整个眼睑。4.腿肚经常抽筋，并常感到刺痛，这是胆固醇积聚在腿部肌肉中的表现。5.短时间内在面部、手部出现较多黑斑(斑块较老年斑略大，颜色较深)。记忆力及反应力明显减退也是得了高血脂的症状之一。睑黄疣无自觉症状，发展缓慢，不能自行消退。是含脂质的组织细胞在皮肤内形成的，有时会伴有血脂增多、脂蛋白血症、动脉粥样硬化等等高血脂的危害思考稳定的斑块会导致……？不稳定的斑块导致……？高血脂的危害一、高血压高血脂会导致高血压，在人体内形成动脉粥样硬化以后，会导致心肌功能紊乱，血管紧张素转换酶会大量激活，促使血管动脉痉挛，诱导肾上腺分泌升压素，导致血压升高。人体一旦形成高血压，会使血管经常处于痉挛状态，而脑血管在硬化后内皮受损，导致破裂，形成出血性脑中风，而脑血管在栓子式血栓形成状态下淤滞，导致脑血栓和脑栓塞。高血脂症的其他并发症二、脂肪肝、肝硬化长期高血脂会导致脂肪肝，可能与脂肪代谢有关。但脂肪肝不一定都是有高脂血症引起的，肥胖、过度饮食、糖尿病是引起脂肪肝的三大主要原因。肝动脉粥样硬化后受到损害、肝小叶损伤后，结构发生变化，而后导致肝硬化，损害肝功能。高血脂症的分类根据血清总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白-胆固醇的测定结果，高脂血症分为以下四种类型：1.高胆固醇血症2.高甘油三酯血症3.混合型高脂血症4.低高密度脂蛋白血症高血脂症的一线用药①、主要降低TC、LDL的药物：“他汀类”调脂药“树脂类”调脂药：考来烯胺、考来替泊②、主要降低TG、VLDL的药物“贝特类”调脂药：非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特。“烟酸类”调脂药：盐酸肌醇酯、维生素B3③、胆固醇吸收抑制剂：依折麦布④、其他类：普罗布考他汀类作用机制：竞争性抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-COA还原酶），使肝脏内源性胆固醇合成减少。调脂效果：主要降低TC、LDL-C，兼降TG，轻度升高HDL-C。1、改善血管内皮功能。2、抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移。3、抗氧化作用。4、抗炎作用。5、抑制血小板聚集和抗血栓作用。有利于防止动脉硬化形成或稳定和缩小动脉粥样硬化斑块。他汀类的非调血脂作用“他汀类”基础用药洛伐他汀：美降之、罗华宁、洛特、洛之特、明维欣辛伐他汀：舒降之、理舒达、苏之、泽之浩、辛可普伐他汀：普拉固、美百乐镇氟伐他汀：来适可阿托伐他汀：立普妥、阿乐他汀类药物用法用量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用剂量（mg/日）10202010-20405-10最大剂量（mg/日）808080408020尽可能晚间服用，以提高疗效。剂量较大时，也可以分两次服用。他汀类药物临床应用的比较洛伐他汀：用于中度高胆固醇血症辛伐他汀：长期应用，在有效的调血脂的同时，显著延缓动脉粥样硬化病变进展和病情恶化，减少心脏事件和不稳定心绞痛的发生。阿托伐他汀：降TG作用较强，大剂量对纯合子家族性高Ch血症也有效。普伐他汀除降脂作用外，尚能抑制单核一巨噬细胞向内皮的黏附和聚集，具有抗炎作用，能通过抗炎作用减少心血管疾病。急性冠脉综合征早期应用能迅速改善内皮功能，减少冠脉再狭窄和心血管事件的发生。他汀类药物常见不良反应1、肝脏转氨酶升高0.5-2%的患者肝脏转氨酶正常上限的3倍，多见于剂量过大的患者。一般在用药的头3个月出现，停药或减少剂量后恢复正常，不会造成肝脏衰竭。2、肌痛、肌炎、横纹肌溶解肌痛、肌炎：肌肉疼痛，压痛或伴随肌肉无力。CK正常或升高不明显。横纹肌溶解：大面积骨骼肌急性严重性损伤，肌肉的毒性产物蓄积在血液和尿液中，出现肌红蛋白血症，肌红蛋白尿和CK升高至少高于正常上限10倍以上。他汀类药物常见不良反应他汀类药物常见不良反应3、头痛，失眠，抑郁4、消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状。他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切相关单用标准计量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎。多数他汀类药物有肝脏细胞色素P-450进行代谢，因此，同用其他与CYP药物代谢系统有关的药物时会发生不利的药物相互作用。药物间相互作用氟伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀CYP4502C9CYP4503A4与CYP4503A4相互作用的药物•心血管药物(华法令，钙离子拮抗剂，氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸)•抗菌药（克拉霉素、红霉素）•抗哮喘药物（茶碱）•免疫抑制剂（环孢素）•胃肠道药物（奥美拉唑）药物积聚不良反应他汀类药物的副作用处理与预防1、转氨酶升高减低剂量或停药，通常在停药2-3个月后恢复正常。部分病例即使继续用药，也可能恢复正常。挺要好转氨酶恢复正常，科重新应用。2、肝功能检测肝功能保持良好者，可6-12月复查转氨酶。如果增加剂量，则每12周复查肝功能；剂量稳定后，可改为每6个月复查肝功能。3、肌病的防治高危人群避免使用。肝、肾功能不全者慎用。使用最低有效剂量。避免与可引起肌病，及有相互作用的药物合用。一旦出现有意义的肌酶升高及肌病症状，立即停药。可给予辅酶Q10，250mg/d。他汀类药物的副作用处理与预防思考辅酶Q10的作用？辅酶Q10的作用①、抗心肌缺血作用；②、增加心输出量,降低外周阻力,有助于抗心衰作用③、抗心律失常作用；④、使外周血管阻力下降；⑤、提高人体免疫力，增强活力；⑥、抗氧化,延缓衰老；⑦、抗肿瘤；⑧、在缓解牙周炎,治疗十二指肠溃疡及胃溃疡,缓解心绞痛、预防冠心病方面有显著效果。⑨、他汀类药物在抑制胆固醇合成的同时也会抑制体内辅酶Q10的生成，老年病人身上更容易发生病人体内辅酶Q10不足，在使用他汀药物的时一定要同时补充辅酶Q10。能够迅速缓解和抵消他汀类引起的肌痛和肝脏损伤。辅酶Q10的作用他汀类相关肌病的高风险人群高龄患者：大于80岁，女性多见体型瘦小，虚弱多系统疾病合用多种药物：贝特类、环孢霉素、抗真菌药、大环内酯类、抗生素围产手术期合用某些药物和饮食，剂量过大贝特类作用机制：①抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸从脂肪组织进入肝脏合成TG及VLDL；②增强LPL（脂蛋白酯酶）活化，加速CM（乳糜微粒）和VLDL的分解代谢；③增加HDL的合成，减慢HDL的清除，促进胆固醇逆化转运；④促进LDL颗粒的清除。贝特类调血脂作用：主要降低血浆TG、VLDL-C，对TC和LDL-C也有一定降低作用，并能升高HDL-C。非调血脂作用：抗凝血、抗血栓和抗炎性作用，共同发挥抗动脉粥样硬化效应。临床应用：主要用于原发性高TG血症，也可用于2型糖尿病的高脂血症。药物相互作用：①、与口服抗凝药同用，可使抗凝活性增强，常需减少抗凝药的剂量。②、与他汀类药联合应用，有增加肌病发生的可能。贝特类根据患者合并疾病种类不同选择药物合并冠心病、肾病综合症的患者宜选他汀类。合并肝功能异常者不宜使用他汀类。合并高尿酸血症患者宜选用贝特类。肝肾功能不全和患胆囊疾病者不宜使用贝特类。（长期服用有一过性转氨酶升高的病例，且可使胆结石的发生率增高。）根据血脂异常类型的不同选择药物高胆固醇血症：选择他汀类和胆汁螯合剂（如考来烯胺），也可选择胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）。此药如与他汀类合用，其降低LDL-C的疗效相当于单独应用最高剂量他汀类的疗效。混合型血脂异常（高胆固醇高甘油三酯）：可选择他汀类与贝特类合用，但二者联用可导致肝转氨酶升高和肌痛、肌炎甚至横纹肌溶解，因此开始合用时宜都用小剂量，并采取早晨服用贝特类，晚上服用他汀类，并定期检查肝功能及肌酸激酶。高甘油三酯血症：选择贝特类（如吉非贝齐）、烟酸类（如阿昔莫司）。低高密度脂蛋白血症：他汀类，贝特类，烟酸类。选择抗高血脂药应注意的问题1.高血脂伴高血压用药：①降压药应在降脂药前一小时或服用后4小时使用②联合保健品效果较好③联合银杏叶使用效果好2.高血脂药物间的影响①他汀类与贝特类不能联合使用②他汀类不能与烟酸类联合使用③他汀类不能与大环内酯类抗生素联合使用保健品1.深海鱼油:降低胆固醇、减少动脉硬化和高血压、降低血液粘稠度、促进血液循环2.卵磷脂:促进血液中低密度脂蛋白转化为高密度脂蛋白,将血液中的脂肪和胆固醇代谢到体外,从而降低血脂。3.辅酶Q10（见之前内容）4.钙:降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。中药中成药:降低血小板粘度，促进血液循环，防止血栓形成。如：降脂宁，血脂康，脂必妥，决明降脂片，血塞通，银杏叶，复方丹参片……中药：三七粉，丹参粉，山楂粉，开水冲服。制何首乌粉，葛根粉。预防与保健合理的膳食结构：“四低一高”即低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食。科学的生活方式：适当的参加体育运动和文娱活动，不吸烟、不酗酒、避免精神紧张，保持良好的心态。定期体检中药降脂茶：山楂、丹参、泽泻、首乌、决明子、黄精、葛根、蒲黄、荷叶、银杏叶等