内科住院患者VTE预防中国专家的建议

1《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》的解读2《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》2015年4月最新发布1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3523《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》制定初衷1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352内科住院患者VTE的预防尚显不足：VTE是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，外科住院患者VTE的预防已受到重视，与此相比，对内科住院患者VTE的预防则尚显不足内科住院患者VTE通常发病隐匿、诊治成本高；科学评估内科患者VTE风险，从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要在2009年以来，大量新证据的涌现，比如新型抗凝药的应用（国外）在2009年版本的基础上，国内相关学科专家对内科住院患者VTE的发病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考4主要内容•内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状•内科住院患者VTE预防效果评价•预防策略（指征及方法）•附件：–肝素诱导血小板减少症–内科患者VTE治疗原则5内科住院患者VTE发病率•因PE死亡的患者中，75%来源于内科制动的患者，仅25%有近期手术史。2712.4~21.74051015202530ICU脑卒中心血管疾病VTE发病率(%)我国关于内科VTE发病率的流行病学资料1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3526老年内科住院患者VTE的发病率•由解放军总医院联合全国41家医院参加，自2006年6月至2007年12月对老年急症内科住院病人90天内VTE的发病率及预防治疗现状进行调查•n=607，VTE的发病率为9.7%，其中PTE为1.9%16.423.515.614.30510152025呼吸衰竭机械通气急性脑梗死急性感染性疾病VTE发病率(%)老年内科不同类型住院患者的VTE发病率1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3527内科住院患者发生VTE的三大类危险因素1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3521.导致急性入院的因素2.基础和慢性疾病3.增加VTE患病危险的治疗措施•急性呼吸衰竭•急性脑卒中•急性心力衰竭•急性感染性疾病•AMI•其他导致活动受限≥3d的情况等•VTE病史•静脉曲张•慢性心力衰竭•恶性肿瘤•偏瘫•年龄＞75岁•慢性肺部疾病•糖尿病•肥胖•胶原血管病•易栓症等•机械通气•中心静脉置管•抗肿瘤治疗•永久性起搏器置入•激素替代治疗等存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高8我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352国际急诊内科住院患者VTE调查住院的VTE高危患者39~40%进行了预防我国内科患者内科VTE高危患者仅13~20%进行了预防；其中ICU的预防率为16.9%COPD急性加重患者VTE预防率为26.6%10主要内容•内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状•内科住院患者VTE预防效果评价•预防策略（指征及方法）•附件：–肝素诱导血小板减少症–内科患者VTE治疗原则11指南对以下VTE预防措施进行了证据回顾•机械预防•药物预防1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352普通肝素（英文简称为UFH）低分子肝素（英文简称为LMWH）•依诺肝素•那屈肝素•达肝素磺达肝癸钠新型口服抗凝药•阿哌沙班•利伐沙班维生素K拮抗剂12脑卒中患者单用机械预防的疗效:过膝GCS优于膝下GCS；GCS+IPC优于单用GCS6.38.80246810过膝长筒袜组膝下长筒袜组VTE发生率（%）急性脑卒中患者的研究全球9个国家，n=3114过膝GCS优于膝下GCS1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3523.AnnInternMed.2010;153:553-562.安全性：皮肤破损率，两组间差异无统计学差异4.715.9024681012141618GCS+IPC联合组GCS单用组DVT发生率（%）GCS：分级加压弹力袜IPC：间隙充气加压泵缺血性脑卒中患者采用机械预防:n=151GCS+IPC优于单用GCSP=0.008P=0.0313普通肝素的疗效和使用方法•LDUH的有效剂量为5000U，LDUH3次/d的疗效是否优于2次/d尚不明确。•LDUH3次/d组的主要出血事件增加，而LDUH2次/d组的VTE事件虽有增加但不显著。•基于患者依从性和耐受性，LDUH2次/d可能优于3次/d。UFH1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352使用2次/天Vs.3次/天显著降低DVT发病率早期研究结果证实：UFH显著降低无症状DVT发病率。但住院病死率差异无统计学意义。在ICU患者中，与安慰剂相比使用LDUH患者VTE发生的相对危险降低55%。14LMWH的疗效和使用方法LMWH1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352依诺肝素为40mg，皮下注射，1次/d达肝素为5000U，1次/dLMWH有效剂量显著降低DVT发病率多中心随机对照临床研究结果显示，LMWH组的总体VTE危险比安慰剂组减少50%。重症COPD机械通气治疗患者中，那屈肝素组DVT相对危险降低了45%；而大出血发生率未增加。（与安慰剂相比）在充血性心力衰竭患者（纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级)中，依诺肝素40mg/d组的VTE发病率为4.0%，安慰剂组为14.6%。15LMWH+GCS组VTE发生率显著低于单用GCS组研究简介：该研究探讨妇科恶性肿瘤患者术后应用低分子肝素(LMWH)联合逐级加压弹力袜预防VTE的效果，共纳入247例妇科恶性肿瘤患者，均从手术开始时即使用弹力袜，直至出院。LMWH联合弹力袜组患者除使用弹力袜外，在术后24h内开始使用LMWH皮下注射，0.3ml/d，共7～10d。1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3522.中华肿瘤杂志.2014:36(1):39-420.88.10246810GCS+LMWHGCSVTE发生率（%）P=0.01安全性：应用LMWH的患者术后未发生严重的出血并发症16LMWH预防用药疗程一般为6~14天，延长预防时间可能导致大出血风险增加4.92.801234566-14d30dVTE发生率（%）1.10.300.20.40.60.811.26-14d30d有症状的VTE发生率（%）在一项超过4000例患者延长使用LMWH的随机研究中，分别给予LMWH6-14d和30d，经下肢加压超声（CUS)筛查证实，VTE发病率分别为4.9%和2.8%，有症状的VTE分别为1.1%和0.3%，但延长预防组出血和大出血发生率增加，全因病死率无差异。LMWH1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3522010年一项入组6085例急症内科患者的临床研究结果：延长预防时间可能导致大出血风险增加17LMWH与UFH疗效相似，大出血发生率趋于更低LMWHvs.LDUH1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3524.ThrombHaemost2000;83:14–9•直接比较两者疗效的4项临床RCT结果显示：DVT患病率和出血事件差异无统计学意义。•关于出血：–一项系统回顾分析：两者相似–一项荟萃分析（8项研究，n＞1万例）：LMWH大出血发生率减低52%。LMWH更好UFH更好大出血RR=0.48[0.23-1.00]，p=0.049Heterotestp=0.65Aquino90Harenberg90Forette95HESIM96APTE96PRIME96EMSG96PRINCE98TotalMajorbleedings01234518用于急性缺血性脑卒中患者，LMWHVs.LDUH疗效更优LMWHvs.LDUH•用于急性缺血性脑卒中，LMWH优于UFH:–PREVAIL研究（n=1762）：依诺肝素预防DVT尤其是近端DVT更有效，且不增加出血；–一项荟萃分析显示：依诺肝素和达那肝素组的DVT发病率低于UFH组(OR=0.52,CI056-0.79,P=0.002)1.中华老年杂志.2015;34(4):345-35213(55/414)22(65/291)0510152025依诺肝素或达那肝素UFHDVT发生率(%)19与UFH相比，LMWH更简便易行•LMWH的疗效不亚于UFH；•LMWH生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反应更少；•不需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）、全血激活凝血时间（ACT）等凝血指标。1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352LMWHvs.LDUH20•磺达肝癸2.5mg1次/d可有效预防内科住院患者VTE的发生：•在充血性心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级）、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于安慰剂。5.210.5024681012磺达肝癸钠安慰剂VTE总发病率（%）磺达肝癸钠与安慰剂相比，能有效预防内科VTE1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352磺达肝癸钠21新型口服抗凝药物•新型口服抗凝药用于VTE预防主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者VTE预防的研究较少•尚无短期服用（＜14d）新型口服抗凝药进行内科VTE预防的研究结果。新型口服抗凝药1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352备注：新型口服抗凝药物并没有被CFDA获批用于内科住院患者VTE预防22阿哌沙班延长预防可降低内科VTE风险但与6~14d依诺肝素相比，增加大出血风险1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352转移癌患者在化疗开始4周内服用不同剂量的阿哌沙班（5mg、10mg与20mg）12周后对比发现：服用者未发生VTE且出血风险无增加已抗凝治疗6-12个月的内科患者每天两次服用阿哌沙班2.5mg或5mg观察12个月，服用者VTE复发率显著低于安慰剂组。阿哌沙班延长预防可降低VTE风险阿哌沙班延长预防与6~14d依诺肝素相比，增加大出血风险新型口服抗凝药延长期预防内科VTE23利伐沙班疗效与依诺肝素相比，均未产生净获益（10d和35d)纳入8101例内科急症住院患者，比较利伐沙班和依诺肝素对VTE的预防作用：2.71.22.72.800.511.522.53VTE大出血*发生率（%）依诺肝素利伐沙班第1天到第10天:疗效相当，但利伐沙班大出血发生率更高5.71.74.44.10123456VTE大出血*发生率（%）第一天到第35天：虽然利伐沙班组VTE发生率低，但被更多的大出血抵消了疗效*大出血或临床相关非大出血1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3525.NEnglJMed2013;368:513-23.新型口服抗凝药延长期预防内科VTEP＜0.001P=0.02P＜0.0010121.03-1.43（P=0.02）1.18-1.77（P＜0.001）1.441.21利伐沙班更好依诺肝素更好第10天第35天24•服用VKA预防内科住院患者VTE的研究较少；•一项前瞻性研随机研究观察了进展期乳腺癌接受化疗患者口服华法林的疗效（n=311）：•一项荟萃分析：共2185例肺癌患者，使用VKA或UFH均可降低VTE发生率，但两者均增加了出血风险。维生素K拮抗剂（VKA）预防内科住院患者VTE的疗效维生素K拮抗剂0.84.5012345华法林安慰剂有症状VTE发病率（%）1.中华老年杂志.2015;34(4):345-35225主要内容•内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状•内科住院患者VTE预防效果评价•预防策略（指征及方法）•附件：–肝素诱导血小板减少症–内科患者VTE治疗原则26预防策略1•应对所有内科患者进行VTE风险评估，并考虑是否进行VTE预防•选择两种方法之一（选择1:Pauda模型;选择2）2•预防治疗前权衡抗凝与出血的利弊3•采取预防措施27选择1:Padua风险评估模型≥4分为VTE高风险患者1.中华老年杂志.2015;