舒张性心力衰竭(HFpEF)：-是什么？-为什么重要？

舒张性心力衰竭(HFpEF):是什么?为什么重要?RichardRodeheffer,MD内科学教授16届西京–MayoClinic心血管病论坛西京医院,西安,7月29-31,2011翻译:于进公开•无工业、企业任职及联系大纲HFpEF•概念“舒张性心力衰竭”或“EF完好的心力衰竭”“EF正常的心力衰竭”•流行病学•发病原因及机制•治疗原则HFpEF:分类•HFpEF•其它左室射血分数正常但有心衰症状的疾病:肥厚性心肌病限制性心肌病缩窄性心包炎心内分流HFpEF:诊断标准•临床特征:心衰症状&体征•心脏结构:EF50%LVEDVI97ml/M2•↑左心室充盈压:PCW12(orLVEDP16)E/E’15orE/E’8-15+↑NTpBNP社区中HF↓EF&HFpHF·欧姆斯泰德郡,明尼苏达州•2003-2005年欧姆斯泰德郡心衰患者的观察研究(含住院及门诊病人)•556名患者–心脏彩超&6个月死亡率EFDDEF≥50-55%HFpEF79%EF50-45%HFlowEF83%HFpEF–社区中55%的心衰患者DD发生率~80%,无论EF≥或50%Bursi,JAMA2006;296:2209与HF↓EF相比，HFpEF患者不断增加HF住院率(欧姆斯泰德郡)Owan,NEJM2006;355:251HFpEF:心血管结构&功能(欧姆斯泰德郡)对照(n=617)HTN(n=719)HFpEF(n=244)年龄57(45-96)66(46-91)76(22-99)女性(%)555655BMI253032HTN(%)010096CAD(%)01653DM(%)01137GFR747564BNP2031261Lam,Circ,2007舒张功能不全&死亡率:欧姆斯泰德郡心脏功能研究(n=1779)CP1179140-29死亡率(%)年中/重度功能不全舒张功能(依据年龄,性别,EF)P0.001正常轻度功能不全Redfield:JAMA,2003HFEF50%和HFpEF的生存率3004054-1生存率(%)月No.atrisk307264223210165151107(observedcohort)No.atrisk24721318216114511485(observedcohort)预计的观察的P0.001射血分数50%射血分数50%Owan,NEJM2006;355:251Owan,NEJM2006;355:251HF生存率的长期趋势:1987-19911992-19961997-2001(欧姆斯坦德郡心衰研究)HF↓EFHFpEF病理生理学HFpEF与HF↓EF比较HF↓EFHFpEFLVLA扩张扩张EF↓正常dp/dt↓?正常LVEDP↑↑LV僵硬度(β)正常↑HFpEF中左室压力&容量Lam,Circ,2007EDPof20mmHgoccursatEDVIof56ratherthan62ml/m2HFpEF:发病机制多元化•↓舒张迟缓功能(能量依赖)•↑心肌肥厚和间质纤维化•↑被动的左室舒张和收缩僵硬度(年龄相关)•↑主动脉僵硬度及主动脉-左室联动失常(年龄相关)•↑LV后负荷(年龄相关)•变时功能受损(年龄相关)LAP均值TAUDD分级IIIIIIVIE/E’1010-151515400正常松弛异常左室充盈假性正常化限制性异常(可逆)限制性异常(不可逆)N-舒张功能不全进展人数(%)4.813.234.252.81.46.09.914.600.40.73.4010203040506045-5455-6465-7474年龄(年)轻度DD中度DD重度DD舒张性LVD的流行情况社区中(OCHFS)JAMA2003;289:194舒张功能不全与年龄直接相关(OCHFS)RedfieldMMCirc2005;112:2254-2262舒张末弹性AGE和CV功能（男性与女性）OCHFSRedfieldMMCirc2005;112:2254-2262收缩末弹性血管弹性HFpEF:无症状及有症状舒张功能不全•大于50岁的人群中，舒张功能不全普遍发生，并逐年上升•大部分舒张功能不全是无症状型的•HF过程中的各种临床并发症:-容量扩展-急性↑BP-新发的房颤-心肌缺血HFpEF:患者症状及运动耐受情况运动量达峰值时与正常人相比较:•↓HR变时功能受损•↓LVEDV•↓SVFrank-Starling机制衰竭•↓CI•↓SVR下降SBP•↑LVEDP呼吸困难试验1NlMildModSevTotal184662643110Better试验2NlMildModSevTotal2461672545219914133BetterWorse011NlMildModSevTotalNlMildModSevTotal2573125190806试验1NlMildModSevTotal4070376313000Better试验2NlMildModSevTotal5654315331350BetterWorse000NlMildModSevTotalNlMildModSevTotal02952210OCHFS:舒张功能改变历经4年所有受试者n=1058健康受试者n=423试验1NlMildModSevTotal184662643110Better试验2NlMildModSevTotal2461672545219914133BetterWorse011NlMildModSevTotalNlMildModSevTotal2573125190806试验1NlMildModSevTotal4070376313000Better试验2NlMildModSevTotal5654315331350BetterWorse000NlMildModSevTotalNlMildModSevTotal02952210OCHFS:舒张功能改变历经4年;n=1058所有受试者n=1058健康受试者n=423无变化-68%无变化-75%恶化-23%恶化-20%改善-9%改善-5%051015200123456心衰的新发生率,%试验2后的年份数No.atRisk正常轻度中度或重度648239160608233146600222140584216136566208129537198124499182114舒张功能进展性或持续性中/重度功能不全进展性或持续性轻度功能不全功能正常Log-rankP0.0001OCHFS:舒张功能不全和心衰HFpEF治疗:改善的机会HFpEF治疗:常规方法•控制收缩压130•限制钠盐摄入•最低量的利尿剂以解除体液过负荷•避免心动过速(变时性功能不全或快速房颤)•注意睡眠呼吸暂停综合征、哮喘、甲状腺功能低下•锻炼•减轻体重HFpEF治疗的临床试验CHARM-PI-PRESERVEPEP-CHFn30234128850EF40%45%40%药物坎地沙坦厄贝沙坦培哚普利病死率NSNSNS住院率±↓NSNSHFpEF:未来的方向•统一的诊断标准•↓纤维化-醛固酮阻断剂螺内酯(2011年ALDO-DHF研究运动耐量数据与TOPCAT生存率数据)•↓心肌肥厚(?他汀,?PDE5阻滞剂昔多芬)•↓细胞外间质(?晚期糖基化终产物裂解剂alagebrium)•↑Ca摄取至肌浆网(?左西孟旦)•↓静息心肌张力(?titanbreakingagents)0RiskFactorsAsymptomaticMildModerate心衰的发展0RiskFactorsAsymptomaticMildModerate100死亡原因:猝死40%CHF40%其它20%%生存率时间AHA阶段A0RiskFactorsAsymptomaticMildModerate0RiskFactorsAsymptomaticMildModerate0RiskFactorsAsymptomaticMildModerate0RiskFactorsAsymptomaticMildModerateSevereAnnualMortality5%10%20to30%30to80%AnnualMortality5%10%20to30%30to80%5%10%20to30%30to80%5%10%20to30%30to80%HTNCADDM肥胖瓣膜病HFpEF的预防•病理生理进程•HFpEF一旦形成，致残率高且难以治疗•最重要的干预方法就是预防!•高血压糖尿病肥胖冠心病HFpEF:总结•是什么?-年龄相关的心室(和血管)硬化-整体生理学变化:迟缓异常,↑LV舒张&收缩僵硬,↑主动脉硬化,变时功能受损•为什么重要?-充盈压→HF症状-HF–导致老年人住院最重要的原因-50%的HF患者，并且持续上升-与年龄、高血压、冠心病、DM、肥胖等有关-治疗手段有限•关键在于预防–高血压,肥胖,糖尿病,CADHFpEF:控制血压有助改善左室(E’)Solomon,etal,Hypertension2010,55;241228名患者:1.未治疗的HTN2.射血分数正常3.舒张功能不全