一级综合医院评审标准实施细则

1/68一级综合医院评审标准实施细则一、本检查标准适用范围第一章至第十章共40节165条237款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对基层医院督导检查标准。二、标准的项目分类表1第一章至第十章各章节的条款分布名称节条款第一章医院功能与任务255第二章医院管理134363第三章医疗质量体系及管理268第四章患者安全41520第五章医疗质量管理与持续改进63036第六章护理质量管理与持续改进52731第七章医院感染管理与持续改进21622第八章药事管理和药物使用41226第九章医技管理与持续改进21126合计40165237三、检查表述式（一）检查采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生局根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档2/68的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）检查标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于检查标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3第一章至第十章检查结果项目类别第一章至第十章基本标准C级B级A级县级能力建设医院及市区医院≥90%≥60%≥20%一般团场医院≥88%≥58%≥18%进入团场医院≥86%≥56%≥16%检查结果按C级项目达标数排名，C级项目达标数≥90%后，按B级项目达标数排名。前十名将在卫生局通报中给予表彰。3/68第一章医院功能与任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点1.1.1医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。1.1.1.1医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。【C】1.住院床位总数20至99张。2.每床建筑面积不少于45平方米。3.每床至少配备0.7名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士。4.至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。5.至少有1名具有主治医师以上职称的医师。6.设备：①基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温水浴箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、医疗纯水制造系统。②病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、枕套4个、床头柜1个、暖水瓶1个、面盆2个、痰盂或痰杯1个。【B】符合“C”，并1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。2.实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.43.床位使用率≥70%%。【A】符合“B”，并1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。2.床位使用率≥80%%。1.1.2医院的功能、任务和定位明确。1.1.2.1应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。可提供24小时急诊诊疗服务。【C】完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。【B】符合“C”，并1.开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。2.能对乡村医生、卫生员进行培训。【A】符合“B”，并可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.3科室设置符合医院功能和任务的要求。1.1.3.1科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。【C】1.获得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》。2.医院名称与《医疗机构执业许可证》一致。3.医院设置有内儿科、外妇科、药房、化验室、X光室、消毒供应室、院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。【B】符合“C”，并设置有内科、外科、妇产科、急诊抢救室、手术室、处置室、预防保健室、医务科、护理部、病案统计室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。【A】符合“B”，并至少设有急诊科、儿科、中医科、五官科、图书室等。4/68二、完成政府指令性任务评审标准评价要点1.2.1开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.2.1.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有具体实施方案。【A】符合“B”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。1.2.2参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。1.2.2.1参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。【C】1.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。2.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。【B】符合“C”，并参加师（市）医疗急救服务网络，承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救援任务，完成政府指令性任务达到100%，有完整的工作记录。【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施。5/68第二章医院管理一、依法执业评审标准评价要点2.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，医院及科室命名规范。2.1.1.1院及科室命名规范，与执业许可证上核准的内容相符。【C】1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。2.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。【B】符合“C”，并诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊明显处所，接受社会与公众监督检查。【A】符合“B”，并无对外出租、承包科室。2.1.2按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。2.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。【C】1.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。2.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。3.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。【B】符合“C”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。【A】符合“B”，并卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。2.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。2.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院，按照本人执业范围开展诊疗活动。【B】符合“C”，并职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。【A】符合“B”，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。2.1.4有完整的医院管理的规章制度，并能及时修订完善。2.1.4.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。3.能够覆盖本院医疗全过程。【B】符合“C”，并对制度的管理规范，制度的制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。6/68二、人力资源管理评审标准评价要点2.2.1有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。2.2.1.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。【C】职能部门为每位卫生专业技术（医、护、药、技）人员建立个人任职资格和技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、教育和培训等资料复印件）。【B】符合“C”，并按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。【A】符合“B”，并职能部门定期监管卫生专业技术人员资质情况并记录。2.2.2有各级各类医务人员的岗位职责，并进行履行岗位职责的督查和考核。2.2.2.1有各级各类医务人员的岗位职责，定期对职工进行培训与教育，提高职工履行岗位职责的自觉性，并进行履职督查和考核。【C】1.各级各类医务人员有明确的岗位职责。2.有岗位职责与行为规范的教育培训，提高履行本岗位职责的自觉性。3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并职能部门及科室对履行岗位职责有督查和考核，对存在问题及时反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并对存在问题能采取切实的措施加以改进。2.2.3有卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。2.2.3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度。【C】1.有新员工岗前培训制度。2.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。【B】符合“C”，并1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。3.有完整的岗前培训资料。【A】符合“B”，并有岗前培训教学质量评价，持续改进岗前培训工作。2.2.3.2实施卫生专业技术人员继续教育制度。【C】1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。2..有专人对全院继续教育实施统一管理、质量监督。【B】符合“C”，并有全年继续医学教育学分完成情况汇总及分析。【A】符合“B”，并1.继续医学教育学分完成率90%以上。2.继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。7/68三、医院与科室领导层的管理职责评审标准评价要点2.3.1实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。2.3.1.1公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。【C】1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。2.院领导深入科室，开展行政查房。【B】符合“C”，并院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。【A】符合“B”，并鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。2.3.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。【C】1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项。2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大”事项按信息公开规定予以公示。【B】符合“C”，并有重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。【A】符合“B”，并实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，相关制度健全，责任落实到人。2.3.2各科室、部门责任明确，定期召开院长办公会议、履行协调职能。2.3.2.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会