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1敬老院入住老年人综合评估表填表日期：姓名性别籍贯出生日期民族文化程度政治面貌血型身份证号联系电话原家庭住址医保卡号经济来源养老保险医疗保障情况健康状况一般□差□很差□婚姻状况已婚□未婚□离异□丧偶□原居住情况独居□孤老□与配偶居住□与其他监护人居住□生活自理能力能自理□基本能自理□半能自理□不能自理□完全不能自理□沟通能力正常交谈□经解释能听懂□需反复解释□听不懂也不会交谈□定向能力正常□拄拐杖走□需搀扶走□卧床不起□能上楼梯□不能上楼梯□日常生活自理情况核头□洗脸□洗头□刷牙□洗脚□剃须□修指甲□洗衣□洗澡：自理□部分帮助□全部帮助□穿脱衣服：自理□别人备衣自己能穿□部分帮助□全部帮助□排泄情况自理□偶然排在身上□知道要排，来不及上厕所□完全不能自理排便□饮食情况正常□需帮助搅拌或粉碎吃□需人喂食□2视力情况一般□视力模糊□基本看不见□听力情况一般□听不清□全耳聋□记事能力记忆正常□能记起5分钟前的事□提醒后能记起5分钟之前的事□不能记起□认识家人□能分清早、中、晚□知道自己所在方位□患病情况无重大疾病□高血压□老年心力衰竭□冠心病□心律失常□慢性支气管炎□骨质疏松□老年痴呆症□糖尿病□痛风□肾脏疾病□肢体骨折□肩周炎□颈椎病□类风湿性关节炎□肝胆疾病□白内障□青光眼□失聪□肿瘤□肺炎□其它□入住老人家庭主要成员称谓姓名性别家庭住址联系电话评估结果