精神科专业病例

精神科专业病例一男，42岁，已婚主诉：反复洗手10年，自笑、伤人毁物2个月现病史：病人10年前开始每天反复洗手，即使手洗的苍白。有时洗1-2小时，不洗就心烦，自己无法控制，感到苦恼。洗后心里舒服一些，长期治疗效果不佳。近2个月来，表现行为异常，经常自笑，自言自语，声音低微，别人无法听清内容，问他说什么？答：“没说什么”。时而发呆，有时无原因的突然砸自己家的窗户，摔手机，打父母。有时不在床上睡觉，在家地上睡，称周围人都议论他，说“自己想事不用大脑，用小脑想事”，时而磕头，无故的大喊大叫。既往史：无传染病史及药物过敏史家族史：阴性体格检查和神经系统检查均无异常。精神检查：意识清晰，强迫入病房，衣着不整，生活不能自理，接触被动。问：“为什么不在床上睡觉，在地上睡？”答：“地比床大，地床比木床大，所以我喜欢在地上睡觉”。问：“为什么打父母？”答：“父母和邻居仪器合伙坏我、议论我。”问：“为什么砸东西？”答：“我也不知道为什么砸的。”问：“为什么摔手机？”答：“经常听到手机里有人骂我，手机里有窃听器。”时而自笑。1.初步诊断：精神分裂症2.诊断依据：（1）无明显诱因缓慢起病，逐渐进展，无缓解期（2）思维逻辑障碍：地比床大，地床比木床大，所以我喜欢在地上睡觉（3）思维内容障碍：关系妄想、被害妄想（4）情感障碍：自笑（5）行为异常如冲动行为：无原因的突然砸自己家的窗户，摔东西等3.鉴别诊断：强迫症：虽然疾病早期有典型的强迫症的症状，强迫行为，反复洗手，可以考虑有强迫症的可能，但逐渐出现了精神分裂症的核心症状，思维内容障碍、逻辑障碍和情感行为障碍，可以排除强迫症4.进一步检查：（1）头CT或MRI（2）精神症状（阳性症状）评定量表5.治疗：（1）抗精神病药物（2）治疗强迫症药物（3）ECT6.现场答辩精神科专业病例二男，58岁，离婚，工人主诉：饮酒几十年，有人要害他、看到天上有气球十余天现病史：患者18岁开始饮酒，逐渐变得性格粗暴，经常因为饮酒而耽误工作，受到处罚，心情不好。26岁与一女子结婚生育一男孩。近几年来，经常酒后打骂妻子，妻子劝其戒酒无效而离婚。此后酒量增加。每日白酒1市斤左右。十天来经常说有人要害他，看到一群黑社会的匪徒，拿枪要枪毙他，看到天上有无数只气球在天上飞，用手抓不到。酒后与人打架、砸毁家具。既往史：曾有肝功损伤，具体不详个人史：性格暴躁，无道德感，无责任感家族史：父亲及一哥一弟均嗜酒成性，父亲61岁死于酒中毒。体格检查：T:37℃,R:18次/分，P:98次/分，Bp：100/80mmHg双上肢震颤，舌轻度震颤，走路不稳，肌张力高。病例反射未见异常。精神检查：意识朦胧状态，时间、地点、人物定相差，衣着不整，接触被动，听到有一帮人都拿着刀枪要来杀他。看到地上有一些小蚂蚁在爬，捡又捡不起来。说：“自己的心脏和肝脏都没有了。”记忆力、理解力、计算力均差。情绪不稳，易激惹，说到伤心处痛哭流涕，生活不能自理。1.初步诊断：慢性酒中毒性精神障碍（震颤谵妄状态）2.诊断依据：（1）有长期大量饮酒史（2）家族史：父亲、兄弟均有饮酒史（3）精神症状：意识障碍（谵妄状态），双上肢、舌震颤，幻听，幻视，智能障碍等3.鉴别诊断：精神分裂症：有幻听、幻视、被害妄想，但有意识障碍，震颤及智能障碍，可排除精神分裂症4.进一步检查：（1）头CT或MRI（2）脑电图（3）肝功或生化系列（4）心电图（5）酒精依赖或酒精中毒的量表测定5.治疗原则：（1）戒酒（2）补充各种维生素，主要是维生素B1（3）苯二氮卓类药物（4）抗精神病药物（5）支持疗法等精神科专业病例三女，61岁，教授，博士文化，已婚。主诉：进行性健忘，工作能力下降3年现病史：3年前家人发现病人好忘事，记忆力减退，把刚发生的事记混淆，经常张冠李戴。用过的东西刚放下就找不到，使用计算机经常错误，工作能力下降。近1年加重，做事随做随忘，刚吃完饭硬说自己没吃饭，还要吃饭。自己的东西找不到就认为是被别人偷走了，看不懂自己过去写的论文和著作，不能胜任讲课，辞去客座教授的职务，与朋友交谈时，不能理解对方的问话，显的茫然，不知如何回答。时而听到有人预谋合伙杀了他，恐惧害怕。既往史：无高血压，无脑卒中史，否认脑外伤，脑肿瘤，脑炎等病史。个人史：上学成绩优秀，博士毕业后留校从事教学，科研工作。专业领域上有较深造诣，获多次国家科研奖。性格开朗大方。家族史：二系三代无阳性精神病史。躯体检查及神经系统检查均无阳性体征。精神检查：意识清晰，地点人物定向正常。答不出当天的年、月、日，个人生活料理差，衣着不整齐，饮食不知饥饱。不能回忆当日早晨的饮食内容。能够较正确的回忆早年的个人经历，计算力差，100-7=93,93-7=84,86-7答不出。答不出“斩钉截铁，胸有成竹”的内涵意义。不愿与人交往。有幻听，被害妄想。对家人及医务人员的关心麻木不仁，对周围的环境漠不关心。无目的在家里徘徊，孤僻，懒散。1．初步诊断：阿尔茨海默病(AlzheimeirDisease,AD)2．诊断依据：（1）61岁，缓慢起病，病情进行性加重。（2）记忆障碍，近记忆损害为主；智能障碍：计算力，理解力，判断力，工作能力，生活能力均受到严重的损害。（3）人格改变：病前性格开朗大方，病后孤僻，退缩，生活懒散。（4）无高血压，无卒中史，无脑感染、外伤史，无局灶性神经系统体征。3．鉴别诊断：（1）精神分裂症：有幻听，被害妄想，应与精神分裂症鉴别。（2）脑血管病所致痴呆：无高血压，无脑卒中史，无神经系统的定位体征，可初步排除脑血管病性痴呆。4．进一步检查：（1）头CT或MTI（2）智商测定，如韦氏成人量表等5．治疗原则：（1）治疗AD认知症状的药物，如安理中，双益平，石杉碱甲，加兰他敏等（2）精神症状的治疗：首选非典型抗精神病药物，如利培酮，喹硫平，奥氮平，阿立哌唑等。精神科专业病例四男，29岁，大学文化，已婚主诉：沮丧悲观、自责、伴有被害感与兴奋话多交替5年，不语不动2周现病史：患者24岁失恋后沉默少语，心情不好，觉得一切都不如别人。“因为自己不如别人，才让女朋友甩了”，悲观绝望，自服安眠药抢救脱险。觉得周围人都坏他，大脑里有人和他说话，内容和自己想的事有关，怀疑自己心理想的事别人都知道。诊断“精神分裂症偏执型”，服用“氯丙嗪”和“阿米替林”一个月后“说话声”和“疑心”都消失了，心情也好了。三个月后自行停药。大学毕业后参加工作，积极肯干被评为劳模。26岁出现话多、高兴、精力充沛、好吹嘘、对人非常热情、主动帮助他人、整天找活干，一不顺心就发脾气。诊断“躁狂发作”。经“碳酸锂”和“氟哌啶醇”治疗三个月痊愈。半年后停药，工作正常，结婚、生育一男孩。一个月前沮丧，觉得活着没意思。近两周加重，整天躺在床上，目光呆滞，不语不动，有时拒食，不能料理个人卫生。既往史：健康家族史：据说祖母患“精神分裂症”后自杀身亡体格检查：未见明显异常精神检查：意识清晰，抬入病房，一般状态差，消瘦，口唇干裂，皮肤弹性差，面无表情，目光呆滞，不语不动，问话不答，卧床姿势很少变化。肌张力正常，拒食水，尿潴留，治疗缓解后说“自己玩了，没有希望了，活着也是受罪，还不如死了好，整天迷迷糊糊的，什么时候来院的一点都想不起来，好像做了一场梦一样。1.初步诊断：心境障碍（双向障碍）2.诊断依据：（1）间歇性病程，缓解期社会功能良好，大学毕业，参加工作，结婚生子（2）整个病程中精神症状以情感症状（抑郁发作或躁狂发作）为主，反复发作（3）精神病性症状，被害妄想，被洞悉感，经抗精神病药物治疗很快消失，精神病性症状出现较晚，消失较早（4）抑郁性木僵，不语不动，目光呆滞，拒饮拒食，但肌张力正常，无病理反射，初步可排除精神分裂症的紧张性木僵和脑器质性木僵3.鉴别诊断：精神分裂症：有被害妄想，被洞悉感，木僵状态，但病程为间歇性，缓解期社会功能良好，大学毕业，工作正常结婚生子病程以情感障碍（抑郁发作或躁狂发作）为核心症状，木僵时肌张力不高，不符合精神分裂症紧张型的肌张力增高，初步可排除精神分裂症4.进一步检查：（1）抑郁量表（2）精神症状量表如PANSS量表（3）头CT或MRI5.治疗原则：（1）心境稳定剂（2）有精神病性症状合并抗精神病性药物（3）抑郁发作，可应用抗抑郁剂（4）木僵状态，可选用ECT精神科专业病例五男，70岁，已婚，高中文化，退休汽车司机主诉：失眠健忘、情感低落、被害7个月现病史：7个月前患者开始失眠，无原因的难以入睡，多梦，经常早上3-4点钟就醒了，白天疲乏无力。干什么事都打不起精神，自觉大脑不如以前，好忘事。经常刚用过的东西一会就找不到了。心情不好，经常坐也不是，站也不是，担心要出什么事，过去喜爱打扑克，现在没有心思玩，时而唉声叹气，说拖累家人，不如死了好，食欲下降，消瘦。近20天加重，经常夜里起来乱翻东西，有时不认家人，称有人要来抓他，显得恐惧害怕，白天明白时，问他夜里的事称不知道既往史：高血压15年最高时180/110mmHg。服用降压药物控制在160-140/95-100mmHg。冠心病史5年。个人史：15年前退休，一直闲居在家中，家庭和睦，经济状况尚可，病前性格开朗、大方。家族史：阴性体格检查：Bp:140/95mmHg,眼底动脉反光增强，未引出病理征，双手轻微震颤精神检查：意识清晰，接触被动，回答问题简单切题，记不清入院当天的日期，承认心情不好，对什么都没有兴趣，拖累家人不如死了好，对于在家中半夜起来乱翻东西的事否认，记忆力差，回忆不起前一天饮食内容，医生让记住五种水果的名称，过一会不能完全回忆。回忆过去工作经历尚可。计算力差，解释成语、分析判断能力下降，经常独处。不与病友交往1.初步诊断：脑血管病所致精神障碍2.诊断依据：（1）有高血压、冠心病史（2）智能障碍，近记忆力、计算力、理解力、判断力下降（3）波动性病程：有意识障碍，夜里乱翻东西，不认家人（4）精神症状：被害妄想，焦虑，情绪低落3.鉴别诊断：（1）抑郁症：虽然有典型的抑郁症状，情绪低落，不想活，但有智力障碍，意识障碍，应排除功能性抑郁症（2）精神分裂症：有被害妄想，认为有人来抓他，但有智力障碍，意识障碍，不应诊断精神分裂症（3）阿尔茨海默病：有智能障碍，人格改变，但有明确的长期高血压、冠心病史，眼底动脉反光增强，有明显的意识障碍，故应首先考虑为脑血管病所致精神障碍，待头CT或MRI回报后确定诊断4.进一步检查：（1）心电（2）头CT或MRI（3）血脂分析（4）脑电图5.治疗原则：（1）脑血管病（原发病）的治疗，降血压、降血脂（2）抗抑郁剂（3）抗精神病药物精神科专业病例六女，38岁，高中文化，已婚主诉：发作性胡言乱语、发呆、动作怪异2年现病史：2年前患者无原因的有时发呆少语，说有人在背后议论他、坏他，曾到当地精神医院住院，诊断“精神分裂症”，应用“舒必利”、“氯丙嗪”等药物治疗（剂量不详），没有明显效果。3个月出院后，仍有时突然胡言乱语，目光呆滞，说“我是神仙，地球上的事都由我来管”，有时说“天变了，地也变了，整个世界都变了，周围的人变成鬼的模样，楼房、树木也和平常不一样了。”动作怪异，四肢乱舞，心烦痛苦，生不如死，持续1-8小时后自行缓解，事后部分回忆病中表现，过后和正常一样，生活工作如常，近期发作越来越频繁，有事1天发作2-3次既往史：无脑外伤、脑炎、发热抽搐史个人史：生长发育正常，高中毕业后参加工作，工作好，性格开朗大方，朋友多，无吸烟饮酒史家族史：阴性体格检查和神经系统检查均无异常精神检查：意识清晰，定向力佳，接触主动热情，自称怕自己犯病，犯病时不知道怎么了，总是控住不住地说：“我是上帝，天上地上的事情都必须由我来管”，有时非常难受，天旋地转，自己的手脚乱动，感到周围所有的人都变成鬼了，头发凌乱，面目狰狞，脸色五颜六色，天地都变了，全世界都变的和平时不一样了，有时听到有人说自己坏，见不到人。有时想天是哪来的，地是哪来的，地球为什么有人，这些想法突然的大量出现，一直持续到犯病后1-8小时就突然没有了，经常犯病后就睡了，睡醒后又正常了，工作生活像正常一样了。智力正常，自知力完整，承认有病，就怕犯病，迫切要求住院治