深静脉穿刺术

深静脉穿刺术上海市第六人民医院急诊科叶珏明概论在病情复杂多变的病人中,普通外周静脉通道很难满足快速给药和输液的需求,大静脉通道的建立,能够提供一条快速输液途径,并能监测中心静脉压,同时为右心导管操作、血液透析等治疗作好充分的准备深静脉是近心端的粗大血管，于该部位置管是血流动力学监测、输液、静脉高营养、心肺复苏和安置心脏起搏导管的理想通道深静脉置管有多条通道，如锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉、经外周静脉插入中心静脉（PICC）等常用置管部位股静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管锁骨下静脉穿刺置管股静脉穿刺置管股静脉穿刺插管在急诊情况下，可用于粗径短导管快速输液抢救，也是临床常用的深静脉置管方法之一特点：容易掌握，安全性高适应症（一）1、缺乏外周静脉通道或条件不好。2、需要反复输入刺激性药物（如化疗药）。3、需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。4、需要使用压力泵或加压输液（如输液泵）。5、需要反复输入血液制品（如全血、血小板等）。适应症（二）6、需每日多次采集血样（无论需抽几毫升血液，前两次抽出血须大于4.5ml，因此血混有肝素盐水不用换注射器直接推进血管、第三次抽出血可直接送检，取血后连接输液或重新封管）。7、需长期输液治疗。8、需连续中心静脉压监测、各种紧急抢救如休克9、各类大而复杂手术。10、放置起搏导管相对禁忌症（一）1、己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象。2、病人身体条件不能承受插管操作者。3、已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。4、既往在预定插管部位有放射治疗史。5、既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。相对禁忌症（二）6、局部组织因素：影响导管稳定性或通畅者（凝血障碍、免疫抑制者慎用）。7、凝血机制障碍。8、极度衰竭病人9、下肢静脉血栓者股静脉解剖特点股静脉为腘静脉向上的延续，由收肌腱裂孔处起始，通过收肌管及股三角，终于腹股沟韧带中点稍内侧的后方，再向上即移行为髂外静脉在腹股沟韧带下股神经居外、股动脉居中、股静脉居内股静脉在股深静脉汇入处以上有1个瓣膜，少数有2个，在股深静脉汇入处以下也常有1或多个瓣膜，瓣一般为2叶，有的为3叶置管前准备穿刺部位备皮遵照医嘱，穿刺前进行病人教育。病人或家属签署置管同意书。无菌贴膜、缝合包或深静脉穿刺包、10ml注射器、肝素盐水、生理盐水、输液器。常规消毒用品、无菌手套。穿刺部位可选用任一侧股静脉，但因右侧股静脉与下腔静脉连接处夹角小，更常选用，如为右利手者操作选右侧股静脉插管更顺手。触诊股动脉最明显点，可采用双指法即食指与中指分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行。股静脉位于股动脉内侧0.5～1cm，腹股沟韧带下方2～3cm处作为穿刺点操作步骤（一）1、病人仰卧位，膝稍曲，髂关节外旋外展45°。2、穿刺点：一般多选用右侧，与皮肤呈30°～45°经选定穿刺点，针尖指向正中线上的肚脐进针3、建立消毒区，根据无菌操作程序进行局部消毒，铺手术巾4、检查深静脉导管是否完好操作步骤（二）5、静脉穿刺。应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉，观察回血，确认针孔全部进入血管后固定针头、保持针的位置。6、见静脉回血后，将针头略推进，以免在呼吸或活动时针尖脱出血管之外。7、左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝。8、固定导丝，退出穿刺针。9、沿导丝置入血管鞘，扩张穿刺通道后退出。操作步骤（三）10、沿导丝置入深静脉导管，退出导丝。11、用低浓度肝素液冲洗导管（先回抽血液，排尽空气）12、连接输液系统及导管，用专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定，用无菌贴膜保护穿刺点。13、局部压迫（建议选用日用袋装食盐500g）24h。护理观察留置过程中观察：1、导管定位：建议在连通输液系统之前，在床旁X线下对导管头部的位置进行定位。2、穿刺点有无出血。3、穿刺点部位有无红肿或血肿。4、病人有无不适感，如头痛、胸闷、呼吸困难等。5、穿刺点有无液体渗出或水肿。6、穿刺点周围有无疼痛或硬结7、体温有无变化（体温是中心静脉留置过程中监测感染的重要指征）。8、液体输入状况。9、导管有无脱出。导管的护理1、导管固定用10x12cm透明膜固定导管，将固定器须用贴膜贴住。2、封管建议用20ml肝素盐水封管，每ml盐水含肝素50U～100U。24小时不输液，早晚各封一次。3、更换贴膜更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，在操作后第一个24小时后更换贴膜，以后每3天或每周更换一次（与使用贴膜特性有关），出现潮湿、脱落等任何污染或危及导管时随时更换，使用发汗剂者要求每48小时更换敷料，病人若带导管洗涤时应用大规格贴膜将暴露段导管固定器和肝素帽全都贴住以防止水渗进引起感染。换膜时应压住导管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出导管。4、导管的拔除建议导管留置时间8～12周，可根据治疗所需由医生决定留置时间。导管拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出，立即压迫止血，用敷料固定，每24～48小时换药直至创口愈合，测量导管长度，观察有无损伤或断裂并做好记录。注意事项1、局部必须做皮肤清洁、严格消毒。2、穿刺时不要过浅或过深，若过深时，应在渐退针的同时抽吸筒栓，即可抽出静脉血。若需要向股静脉内输注液体时，穿刺时其针头不应垂直刺入，而应改为45°斜刺，以免穿透血管，同时，一定将针头固定好。3、抽血或注射完毕后，局部应用无菌棉球或纱布略加压迫止血。4、若穿刺时，抽出鲜红色血液即示穿入股动脉，应另换注射器重新穿刺。5、如需进行中心静脉压测定，需用较长导管且准确性较上腔静脉差。6、易感染，如护理不当，易引起导管性菌血症。7、影响病人活动，不能长期使用操作过程中可能出现问题的原因及处理1、误伤动脉：穿刺过深，误入动脉，加压止血。2、导丝置入不畅：导丝前端触及血管壁，退出少许，旋转导丝即可送入。3、导管堵塞：穿刺时间过长，病人年龄偏大，血粘稠度高，在穿刺前可将导管注满肝素盐水后再穿刺。4、液体输入不畅：因为导管只有一末端孔。如末端孔顶到血管壁，回血抽不出且液体滴入不畅，此时将导管外抽l～2cm，如再不畅将导管外端转几圈，避开静脉壁颈内静脉穿刺适应证：1、胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。2、锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。3、横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。4、明显肺气肿。5、其它同股静脉穿刺术颈内静脉解剖特点颈内静脉从颅底颈静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经一起包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后，在锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌2个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，比左侧粗，容易穿刺，更不会有穿破胸导管之危险，所以右颈内静脉是首先选择的途径颈内静脉穿刺部位1、中央径路在胸锁乳突肌三角顶点穿刺进针，必要时使患者抬头，则三角容易显露清楚，肥胖和颈部粗短病人不易准确定位，可先摸到胸骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头，在三角顶点定位时，左手食指可触及颈动脉，以便进针时可以避开。2、前侧径路在甲状软骨水平线或锁骨上方5cm处，胸锁乳头肌内侧缘，颈动脉搏动之外侧缘，平行进针，与皮肤呈60°进针1.5～2cm，即可回抽静脉血液。3、后侧径路在锁骨上方约5cm处，胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45°，在2.5～3cm的深度内应能进入颈内静脉。操作步骤1、仰卧位，头低足高15°～20°，肩下置枕使头颈后仰，转向对侧（多选择右侧进行穿刺）。2、穿刺点：颈内静脉穿刺----一般多采用右侧中央径路（右侧胸膜顶较低，胸导管位于左侧），选胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头夹角的顶部为穿刺点。与皮肤呈30°～45°经选定穿刺点，沿锁骨头内缘、颈动脉搏动的外侧，针尖指向乳头进针。3、其他步骤同股静脉穿刺注意事项1、不能误伤颈总动脉，若万一误刺，应立即拨针，局部压迫止血。2、如在颈部下段穿刺，则有可能损伤颈前静脉及穿破胸膜，故应少用力为妥。3、严格手术技巧，防止并发症。4、左侧易损伤胸导管，一般首选右侧，右侧失败后可再对侧穿刺。5、置管后颈部活动受限，固定不方便，防止导管脱出。6、经导管鞘可插入漂浮导管。锁骨下静脉穿刺适应症：（同前）相对禁忌症：1、胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。2、锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。3、横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。4、明显肺气肿（余同前）锁骨下静脉解剖特点锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足而静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。锁骨下静脉与颈内静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管，左侧有胸导管汇入，穿刺右侧较安全，以免误伤胸导管。右侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后方约5mm便是肺尖，因胸膜顶和肺尖较第一肋软骨高出3cm～4cm，如进针角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜和肺组织穿刺部位1、锁骨上穿刺法胸锁乳突肌外缘与锁骨交界之顶角，在角的平分线上，距顶点0.5cm～1.0cm处为进针点，穿刺方向对侧胸锁关节。2、锁骨下穿刺法锁骨下缘的中点内侧1.0cm～2.0cm（中、内1/3交界处），穿刺方向对向胸锁关节选定穿刺点⑴锁骨上穿刺法：针尖指向胸锁关节，进针角度约30°～40°，一般进针2.5cm～4.0cm即达锁骨下静脉。⑵锁骨下穿刺法：针尖指向头部，与胸骨纵轴约呈45°，贴近胸壁平面呈15°，经恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准注意事项1、锁骨下静脉穿刺并发症较多，发生率为0.5%～2%，故不宜作为普通穿刺。2、尽可能选择右侧锁骨下穿刺。3、锁骨下静脉吸气时可为负压，在进行插管、更换接头时须在呼气后屏气相；输液时应使一段输液管低于病人心脏水平，且液体不可输空。4、严格手术技巧，防止并发症。置管并发症的原因及处理（一）1、气胸：进针角度过大或潜行过深，易进入胸腔。以下情况应警惕气胸发生：穿刺难度较大，经反复穿刺者；穿刺后穿刺侧呼吸音减低或有呼吸困难者；术后需机械通气时，最好穿刺成功后作胸部透视。2、空气栓塞：在置管、更换正压接头、输液时，严格排气。3、血胸：因损伤锁骨下静脉壁与胸膜，导管经静脉插入胸腔，使血液流入胸腔。置管成功后，需回抽血液，用低浓度肝素液冲洗，保证导管通畅；若回血障碍需及时查明导管位置。4、穿刺入锁骨下动脉：因进针点和角度偏侧外或解剖异位。发生误入动脉，立即拔出，局部加压5～10分钟置管并发症的原因及处理（二）5、淋巴管损伤：锁骨下静脉与颈内静脉汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管、左侧有胸导管汇入，因淋巴管管径变异较大，有误穿刺可能。穿刺成功后，必须有明显回血，否则重新穿刺。6、心房纤颤：若导管过深，导管进入右心房，直接刺激右心房，出现心房纤颤。将导管退出少许即可。7、臂丛神经损伤：穿刺点太靠近锁骨中点外侧时，可能损伤臂丛神经，穿刺方向最好对向胸锁关节上缘。一旦发生上肢麻木或放射性疼痛时，立即将针拔出。置管并发症的原因及处理（三）8、感染：与无菌技术及不及时换药有关，免疫力低下病人。严格无菌技术，遵医嘱给予抗生素治疗，加强换药，细菌培养。9、导管阻塞：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就肝素封管，脂肪乳剂沉淀引起或血管内膜损伤，正压封管不严格引起。10、导管断裂：血管内导管断裂与导管质量有关；血管外导管导管断裂，与导管折痕或水止卡压痕处断裂、漏液。血管内断裂，形成导管栓塞，开胸手术；血管外断裂，重新更换导管。谢谢