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从最新重症指南，看肠内营养制剂选择药剂科在选择上的困惑•肠内营养的概念：以不同的方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品。•肠内营养的分类：1、整蛋白型肠内营养制剂2、短肽型肠内营养制剂3、疾病特异型肠内营养制剂临床医生的苦恼：如何选择合适的肠内营养制剂？胃肠道功能完整与否－选择肠内营养制剂的金标准只要胃肠道有功能，就应该选择肠内营养治疗•胃肠道有功能（不论完整与否）－选择肠内营养•胃肠道无功能－选择肠外营养AugustD,TeitelbaumD,AlbinaJ,etal.A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients[J].JPEN,2002,26(1Suppl):8SA胃肠道功能完整与否是选择肠内营养制剂的金标准选择肠内营养的配方时•“必须根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。”“临床肠内及肠外营养操作指南”.中华外科学会临床营养支持学组.2004年3月什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）对于胃肠道功能不全的患者•首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂）•逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维(尤其是含可溶性膳食纤维)的整蛋白型肠内营养中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006（2016年1月发布）2016美国成人重症营养指南美国重症医学会美国肠外肠内营养学会联合发布1（2017年1月发布）23参考指南2016脓毒症与脓毒性休克国际指南美国重症医学会欧洲重症医学会国际拯救脓毒症组织2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南欧洲重症医学会（2017年2月发布）（2016年1月发布）2016美国成人重症营养指南•营养筛查与评估•能量与蛋白质需求•早期营养途径：EN/PN•耐受性监测•营养制剂选择•特殊疾病的营养支持治疗（2017年1月发布）指南概要2016脓毒症与脓毒性休克国际指南•早期营养途径（EN/PN）•肠内营养给予量•GRV与幽门后喂养•药理营养素2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南•早期EN对比早期PN•早期EN对比延迟EN•不同疾病/病理状态下早期EN（2017年2月发布）A2根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。在营养治疗前，先做营养评估2016美国重症营养指南2016美国重症营养指南对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受或者存在高误吸风险，建议留置幽门后喂养管。2016脓毒症指南1、误吸高风险患者，放置幽门后喂养通路;2、采用持续输注的方式给予EN。3、给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。误吸高风险者，考虑幽门后喂养D4螺旋型头部专利设计：•方便通过幽门•双重锚定作用聚氨酯材料：安全、耐久、舒适规格：CH10,145;CH8,145幽门后喂养：使用螺旋式鼻肠管D4D4c尽早置管+促胃动力药物根据病情轻重不同，24小时内螺管幽门通过率55-80%。辅助置管：手法辅助：胃内注气法B超/内镜/X光引导：1.ExperienceinBedsidePlacement,ClinicalValidity,andCost-EfficacyofaSelf-PropelledNasojejunalFeeding.NutritioninClinicalPractice,2015,30(6),815-8232.Hu.,etal.Metoclopramideordomperidoneimprovespost-pyloricplacementofspiralnasojejunaltubesincriticallyillpatients:aprospective,multicenter,open-label,randomized,controlledclinicaltrial.CriticalCare(2015)19:61如何提高幽门通过率？ASPEN2010：根据胃肠功能，选择肠内营养制剂肠内营养制剂的选择•以容量为基础的喂养目标•更高的目标速度•从半要素配方（即短肽配方）开始喂养•使用蛋白补充剂•预防性使用促动力药物•接受更高的GRV2015加拿大重症营养指南从短肽配方开始ENASPEN推荐营养治疗流程图胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗肠内营养制剂的金标准中国卒中患者营养管理的专家共识•“卒中患者常常同时伴有应激性胃肠道黏膜屏障受损导致胃肠道消化吸收功能障碍，……“序贯营养支持”的方法同样应该给予推荐，即：首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂），逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。”中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方（能全力1.0）肠外营养经口进食(能摄入80％以上的营养)短肽制剂高热卡配方是否整蛋白配方有是否是否危重病人肠内营养决策流程图•消化道功能完整患者－能全力（标准mf6制剂）－高能能全力（限水患者）－能全素（无纤维整蛋白）•消化道功能不完整患者－百普力（短肽）－百普素（短肽）根据“金标准”选择不同产品D4D4c2016美国重症营养指南总体认为：疾病特异配方的研究证据较少，大部分患者选择标准聚合物配方即可；•对于短肽、纤维分别有明确推荐；•明确否定呼衰配方；•大部分患者不推荐免疫调节配方；2016脓毒症指南对配方基本没有提及；特别强调：反对给脓毒症患者使用免疫营养素：•反对使用Omega-3脂肪酸•反对使用谷氨酰胺•反对使用精氨酸和抗氧化剂1.ExperienceinBedsidePlacement,ClinicalValidity,andCost-EfficacyofaSelf-PropelledNasojejunalFeeding.NutritioninClinicalPractice,2015,30(6),815-8232.Hu.,etal.Metoclopramideordomperidoneimprovespost-pyloricplacementofspiralnasojejunaltubesincriticallyillpatients:aprospective,multicenter,open-label,randomized,controlledclinicaltrial.CriticalCare(2015)19:61肠内营养制剂相关条款我们建议在持续性腹泻、怀疑吸收不良，对纤维制剂无反应的患者使用短肽制剂；E4b对于喂养不耐受中重度急性胰腺炎患者,应采取措施提高肠内营养耐受性：把整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或者几乎无脂肪的制剂。L4对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方E4b1、消化/吸收不良、腹泻等情况，选择短肽配方。2、提高EN耐受性，选择短肽配方。3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方解读2016美国重症营养指南：短肽问题23对于腹泻的患者，是否应该延迟肠内营养？对于腹泻的患者，建议早期使用肠内营养（Grade2D）。2016欧洲重症患者早期肠内营养指南唯一涉及制剂的部分：2016欧洲重症患者早期肠内营养指南腹泻发生率：在未经选择的ICU人群中：腹泻的发生率在14％~21％之间原因：消化/吸收功能受损、细菌过度生长、或感染（如难辨梭菌）对策：使用半要素配方（即短肽配方）、选择性肠道去污、使用膳食纤维制剂等唯一涉及制剂的部分急性期恢复期百普力优势：滋养肠道，降低感染率和病死率胃排空快，减少返流误吸风险百普力优势：吸收利用率高更快改善营养指标胃肠功能损伤，选择短肽配方百普力全面均衡营养，能全力金标准胃肠功能正常，选择标准整蛋白配方√营养配比均衡，符合指南推荐√较低碳水化合物总量，减少对血糖影响√富含单不饱和脂肪酸MUFA，降低炎性反应√专利膳食纤维组合MF6，全面保护肠道√100%酪蛋白，生物利用度高√充足的矿物质、维生素，全面保障生理需求能全力®经典标准整蛋白配方，营养全面均衡适用于消化道功能不全患者的配方百普力&百普素产品特点•短肽＋氨基酸，充分利用肠道两条吸收途径•低脂配方，50%MCT＋50%LCT，提高脂肪代谢速度，提供足够的必需脂肪酸•含类胡萝卜素，抗氧化，有效清除自由基•具有弥足珍贵的食靡样刺激作用•液体制剂＋粉剂，更方便临床应用•全球唯一短肽、氨基酸制剂，双通道吸收百普力&百普素：独特的短肽及游离氨基酸配方SlikDBA,etal.Nutrition.1992;8(1):1-12•无需消化，直接吸收，适用于胃肠道功能不全，吸收面积减少或胰外分泌不足的病人•双氮源分子(85%短肽+15%氨基酸)，充分利用肠道的二条吸收途径1•较大的分子团，加强对肠粘膜的刺激与营养作用，易促进胃肠功能的恢复更利于胃肠道功能不全的患者短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中的主导地位百普力&百普素：独特的短肽及游离氨基酸配方更利于胃肠道功能不全的患者百普力&百普素：独特的短肽及游离氨基酸配方•短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中占有主导地位－短肽较全蛋白制剂不需要完整的消化道功能－短肽较氨基酸制剂颗粒较大，对肠粘膜有刺激作用，可促进胃肠道功能恢复更利于胃肠道功能不全的患者适用症有胃肠道功能不全或脂肪代谢障碍的患者：•急、慢性胰腺炎•炎性肠道疾病•肠瘘•化学性及放射性肠炎•胆囊纤维化•肝移植、肝外伤、肝硬化•腹部感染适用于消化道功能完整患者的配方对消化道功能完整的病人首选整蛋白肠内营养制剂－能全力标准型•100%酪蛋白配方，生物学价值高•含六种膳食纤维专利配方，独含可溶性膳食纤维（全球唯一）•改善肠道功能，双向调节便秘和腹泻•更低产气量，减少腹胀发生，病人耐受性好•改善糖耐量，降低高血糖风险肠内营养制剂的选择能全力1.5：经典标准的营养配方1.Dataonfile.碳水化合物92.5g蛋白质30g脂肪29.2g49%35%16%除了标准比例的三大营养素外，能全力还具有：•专利六种膳食纤维组合（含量7.5g，可溶性膳食纤维比例高达47%）•富含钠钾磷钙等多种矿物质•多种维生素(vitA、B、D、E等)•标准的ph值（6.4-6.8）和渗透压（300mOsm/L）单位:500ml,1.5kcal/ml高能能全力——液体受限、高代谢状态、低蛋白血症营养不良患者首选的肠内营养制剂1.5kcal/ml高能能全力适用于液体摄入量受限的患者高代谢状态患者夜间持续喂养的患者低蛋白血症营养不良患者减少心肺功能负担减轻脑水肿风险减轻重度感染患者感染发生减轻创伤及烧伤等应激情况减少监护工作量辅助纠正低蛋白血症全面营养，全科应用——能全力在各个科室的应用能全力神经内科神经外科老干科ICU普外科胸外科呼吸科肿瘤科急诊科消化科“SENT”理念在消化道功能不完整患者中的应用消化道功能不全消化道功能正常增加补充量可达2.5g/kg1.5-2.0g/kg1.2-2.0g/kg按照15-30g／每升渗液丢失量额外补充重症患者烧伤患者血液透析或者CRRT2016美国重症营养指南：应争取在入院48-72小时内达到80%的热量和蛋白目标，以便患者从肠内营养充分获益。腹腔开放患者指南更加重视蛋白补充补充蛋白质的两个要点质量补充蛋白质：质为先质水解乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白短肽：吸收速度最快、生物利用度最高重症患者：由于肠道缺血缺氧、胰腺外分泌功能不足，对蛋白质的消化吸收能力明显下降；补充优质、容易消化吸收的蛋白质，更加具有临床意义。百普力/能全力20g/500Kcal康全力21g/500kcal康全甘