冲动型人格障碍患者的冲动行为治疗

冲动型人格障碍患者的冲动行为治疗刘某，男，28岁，独子，未婚，亦无女友，中专文化，工人（失业）。主诉：行为、情绪易冲动，难以控制20余年，伴酗酒、冲动行为加重5年。现病史：系第三胎，其母在前两次受孕中均流产。患者足月顺产，新生儿评分满分。生长发育正常。自幼身体健壮，个头较同年儿童高大。3岁始上幼儿园时哭闹不能离家，父母见状，担心儿子在幼儿园不适应，一直在家呵护到7岁，送附近小学念书。小学6年中常因小事和同学打闹，撕毁同学的书本，剪断女生的辫梢，将蛤蟆装入女生的书包里，老师批评时，骂老师，将扫帚放在教室门顶上，待老师推门入室时看着扫帚掉在老师的头上偷乐。为此，其父母成为其小学6年中的常客。返家后母亲仅能轻描淡写说几句，否则不去上课。其父亲放任不管（认为有母亲管教即行）。小学成绩一直在中下水平。进入中学后上述情况依旧，和同学、老师相处中稍有不顺其意即怒，事后常后悔。一次组长问其为什么没交作业，他一气之下把自己的本子扔出窗外，放学时自行捡回，向组长道歉。同学送他一个“晴天霹雳男”的绰号。老师和他交谈数次，他总说“我知道我动不动大发脾气不对，但我控制不住。”父母见其初中学业不如小学，为能早日工作，选择了技校，读技校中易冲动的情况没有改变，并学会了抽烟、饮酒。和邻里也常有矛盾冲突发生，为报复踢死了邻居家的小猫，事后又很难过。但不久一有不顺即冲动如故。为缓解矛盾父母将其送乡下亲戚家，没几日，和邻居家口角后，跑上房顶将人家烟囱堵塞。5年前父亲给他找了一份工作，不到半年就因他脾气太暴、不讲理被开除，为此他卧床生闷气，酒量逐日增大，常酒醉呕吐。母亲劝说，他先是将酒瓶子甩地上，以后砸电视机，甚至打母亲，父亲为此躲到厂里住。家里常因母子争打，搞得凌乱不堪。以后又找了3-4种工作，都因其易怒，不尊重别人，侮辱同事，酗酒被除职。为此母女一齐来咨询，寻求控制过分冲动和戒酒的办法。体格检查及神经系统检查：一般情况好，内科查体无异常发现，NS检查亦无异常。精神检查：意识清，年貌相符，接触交谈合作，注意力尚集中。未发现幻觉、妄想、表情较自然，情绪较平静，和周围的环境适切，对现在病史中的情况能回忆，并认可。对自己的冲动的行为有认识，要求接收治疗和帮助。辅助检查：脑电图、颅脑CT均正常，P300潜伏时正常、波幅低，TCD部分血流速度稍增快。甲功三项正常。诊断分析：（一）本例从小学开始，即出现因微小的精神刺激而突然爆发的强烈愤怒、攻击行为及恶作剧，自己不能控制，事后有后悔感，随着年龄增长和环境的变化出现了吸烟、酗酒，此后冲动攻击行为加剧，但无痉挛发作及其EEG异常。故考虑为主动冲动型人格障碍。还有一种被动攻击型人格障碍，其主要特征以被动方式表现其强烈的攻击倾向。表面看似被动服从，内心却充满敌意的攻击性。常表现为故意拆台、暗地破坏等。仇视情感和攻击倾向十分强烈，但不敢直接表现，牢骚满腹，但心里又很依赖权威。症状标准：1、起于童年，已持续十余年，无明确起病时间，不具备疾病发生发展的一般过程。2、孕、产、生长发育过程及辅助检查未发现脑损害及NS病理情况。3、人格显著、持久偏离了社会文化环境范围,形成与众不同的行为模式。4、个性上情绪不稳，自制力差冲动控制障碍。与人合作能力和自控能力差。5、主要表现为情感和行为异常，不伴意识、智力障碍，亦无妄想、幻觉等精神病性症状。6、患者对人格缺陷无完整的自知力，难以从中获取教训，以致影响自己的学习、工作、生活的人际交往，直至害己害人。7、尚能理解社会对自己行为的评价，主观感到痛苦，能应对日常生活、工作。严重标准：行为模式异常偏离，造成其社会环境适应不良，并感到痛苦。病程标准：始于童年，现年28岁，已持续10多年。排除标准：居病史、体格检查、辅助检查及常年观察可排除躯体疾病或精神障碍的表现和后果。（躯体疾病及精神障碍所致人格障碍称人格改变）。诊断：冲动型人格障碍（二）近五年饮酒量增加，常在大量饮酒后（半斤-1斤），嗜睡、呕吐，冲动较平时激剧，甚至无事生非，伤人毁物，间歇期可恢复到患者平时状态。不伴明显幻觉、妄想，亦无智能持久下降，未观察到戒酒后精神生理异常反应，故诊断普通醉酒状态。治疗：（一）心理治疗1、认知、合理情绪治疗冲动型人格是青少年常见的一种——特点——认知产生行为的基础——改变不良认知——改变不良的个性；为什么易冲动、攻击？——对生活事件的不良认知（你被人踩一角---）——同一事件有不同的认知——不同的情绪——不同的行为。你在学校、家里、乡下、工厂遇到那些事，别的同学/同事也可能遇到，但别人不一定象你那样（冲动甚至攻击），为什么？——认知的不同！（交作业本，母亲劝你少饮酒------）有时亦知冲动起来不好，但到时候又难以控制，已10多年了，秉性难移。人之初没有什么行为，不良的行为起于后天的习得；正确的信念——纠正！掌握人际交往的黄金原则：向你希望别人如何对待你那样去对待别人。2、松驰疗法（1）训练深呼吸4次/日10分-15分次（2）冲动时：应用训练的深呼吸方法。3、逐周戒酒每周减少1两，啤酒每次一瓶。4、家务文体活动5、父母交谈改变认知和其儿子的沟通方式（二）药物治疗1、喜普妙20mg1/早2、阿普唑仑0.4mg1/晚3、脑功肽口服液10ml2/日4、必要时阿普唑仑0.2-0.4mg1-2/日转归：次日患者即开始上述治疗，一周后酒量下降，冲动控制见效一月后病情由10分—5分（90项及焦虑、抑郁量表，得分明显减低）三月后冲动基本能控制，病情降至两分，病降至2分，并已经正常上班，单位邻里相处较好。一年左右找了女朋友，酗酒能完全被控制