生物安全管理文件

蓝山县中心医院检验科管理制度文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03版本/修订号：1/0主题内容实验室预防医院感染管理制度生效日期：2016年1月1日第34页共40页生物安全管理程序文件文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03第2版编制：李加湖、李艳青审核：雷纯刚批准：李群、杨礼德生效日期：2016年1月1日蓝山县中心医院检验科管理制度文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03版本/修订号：1/0主题内容实验室预防医院感染管理制度生效日期：2016年1月1日第34页共40页目录序号主题内容代号页号目录1总则LSZXYY12实验室人员准入制度LSZXYY23员工健康管理制度LSZXYY34生物安全自查制度LSZXYY55生物安全资料管理制度LSZXYY66生物安全管理及实验室人员培训、考核制度LSZXYY77实验室安全保卫制度LSZXYY88实验室废物处置管理制度LSZXYY99实验室菌、毒株保存管理制度LSZXYY1110实验室感染及突发事件预案LSZXYY1211意外事件处理及报告制度LSZXYY1612实验室生物安全要求LSZXYY1913实验室安全风险评估和控制程序LSZXYY2014实验室消毒技术规范LSZXYY3015实验室预防医院感染管理制度LSZXYY3416生物安全责任制度LSZXYY39蓝山县中心医院院检验科生物安全管理程序文件文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03版本/修订号：1/0主题内容总则生效日期：2016年1月1日第1页共40页1总则目的为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制定此手册。依据《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医疗废物管理条例》《实验室生物安全通用要求》《可感染人类的高致病性病原微生物菌毒种或样本运输管理规定》《实验室生物安全手册》《生物安全实验室建筑技术规范》适用范围适用于进入检验科实验室所有工作人员。修订国家及卫生部门涉及生物安全的法律法规发生修订更改时，本手册应相应作出修订。检验科生物安全管理组织结构及职责一医院成立生物安全委员会，全面负责医院生物安全工作。责任人：医院法人二检验科成立生物安全三级管理组织。Ⅰ级生物安全管理：责任人－科主任1由科主任全面负责科内生物安全管理文件的制定。2督促、检查各个专业组遵守、落实生物安全情况。3设立生物安全监督员一名。4组织全科定期、不定期的学习生物安全的相关法律、法规。Ⅱ级生物安全管理：责任人－专业组长1负责本专业组生物安全工作。2全面落实生物安全管理有关本组的相关制度。3对本组的生物安全工作要有管理、有检查、有落实记录。4组内监督员：由本专业组长兼任本专业组的生物安全监督员。5全面传达相关会议内容，在本组内要达到知晓率100%。Ⅲ级生物安全管理：责任人－组员1认真执行有关生物安全的各项法规、制度。2服从本组长的工作安排。3行为监督员：每一位工作人员均是行为监督员。均具有规范、遵守生物安全管理规范的责任和义务，不但要规范自己的行为，还具有随时纠正不符合规范行为的义务。三、相关文件1国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》2国务院《医疗废物管理条例》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》3《实验室生物安全通用要求》4《生物安全试验室建筑技术规范》5《医学实验室安全要求》蓝山县中心医院院检验科生物安全管理程序文件文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03版本/修订号：1/0主题内容总则生效日期：2016年1月1日第2页共40页26《可感染人类的稿致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》7《人间传染病的病原微生物名录》8《人间传染病的病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》9《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》10WHO《实验室生物安全手册》第三版（2004）蓝山县中心医院检验科管理制度文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03版本/修订号：1/0主题内容实验室预防医院感染管理制度生效日期：2016年1月1日第34页共40页实验室人员准入制度1目的明确实验室人员的资格要求，避免不符合要求的人员进出实验室或承担相关工作造成生物安全事故。2、范围适用于进入检验科实验室所有工作人员。3、职责3.1检验科生物安全负责人负责实验室人员准入工作的监督和实施。3.2进入检验科实验室所有人员所有必须以本规定规范自己的工作。4、制度要求4.1所有实验室工作人员必须在接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。4.2从事实验室工作人员必须进行上岗前体检，由单位生物安全领导小组组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。4.3从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。4.4从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析和解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。4.5从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。4.6实验室人员在下列情况进入实验室特殊工作区需经实验室负责人同意，并尽量安排在污染性较少的岗位：4.6.1身体有开放性损伤；4.6.2患发热性疾病；4.6.3呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况；4.6.4正在使用免疫抑制剂或免疫耐受；4.6.5妊娠；4.7实验辅助人员（废弃物管理人员、洗刷人员等）应掌握责任区内生物安全基本情蓝山县中心医院院检验科生物安全管理程序文件文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03版本/修订号：1/0主题内容实验室人员准入制度生效日期：2016年1月1日第2页共40页2况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。4.8外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关领导批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。进入实验室的一般申请由实验室负责人的批准，一个月及以上的准入需到医务处备案。4.9实习学员进入实验室学习需进行生物安全性培训蓝山县中心医院院检验科生物安全管理程序文件文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03版本/修订号：1/0主题内容实验室人员准入制度生效日期：2016年1月1日第3页共40页3员工健康管理制度1目的规范实验室人员的健康监护工作，预防、控制实验室感染。2、范围适用于检验科实验室所有工作人员。3、职责检验科负责人负责实验室人员健康监护工作的组织实施。4、制度要求4.1实验室人员体检制度4.1.1对新从事实验室技术人员必须进行上岗前体检，体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。不符合岗位健康要求不得从事相关工作。4.1.2实验室技术人员要在身体状况良好的情况下从事相关工作，有发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等或因工作造成疲劳状态免疫受损及使用免疫抑制剂等情况时，需由实验室负责人同意调整工作岗位。4.1.3检验科负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要时可先行安排进行临时性体检，档案保留。4.2实验室人员免疫预防制度4.2.1实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药，免疫接种时，应考虑适应症、禁忌症、过敏反应等情况并记入健康监护档案。4.2.2检验科应制定年度免疫接种计划，报主管领导批准后由检验科组织实施。免疫接种情况应记入健康监护档案。4.2.3检验科实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药，并记入健康监护档案。4.2.4对体检结果异常的人员应随时进行必要的免疫接种或采取其他预防手段，并记入健康监护档案。4.2.5发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药，并记入健康监护档案。蓝山县中心医院院检验科生物安全管理程序文件文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03版本/修订号：1/0主题内容员工健康管理制度生效日期：2016年1月1日第4页共40页44.3发生事故后的人员管理4.3.1发生实验室意外事件或一般生物安全事故后由医务部/检验科确定相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，发现异常，由医务部/人力资源部/检验科决定人员临时性或永久性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由医务部/检验科批准其上岗。4.3.2发生重大生物安全事故后由医务部/检验科制定并上报相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，同时采取有效措施尽量控制人员感染范围，主管领导对方案进行审批。医学观察发现异常，由医务部/人力资源部/检验科决定人员临时性或永久性调离岗位，临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由医务部/检验科主任批准其上岗。蓝山县中心医院院检验科生物安全管理程序文件文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03版本/修订号：1/0主题内容生物安全自查制度生效日期：2016年1月1日第5页共40页5生物安全自查制度为确保实验室生物安全制度、措施落实到位，避免生物安全事故，特制订本制度。1、主任每月组织一次生物安全全面检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性、放射性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。2、科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督员工作，每季度进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督员工作记录、菌（毒）株、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。3、各专业组须每周至少自查一次生物安全隐患，组长负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。4、对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。5、按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。6、将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划解决。蓝山县中心医院院检验科生物安全管理程序文件文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03版本/修订号：1/0主题内容生物安全资料管理制度生效日期：2016年1月1日第6页共40页6生物安全资料管理制度为确保生物安全实验室各类活动记录、资料按要求归档、保存，特制订本制度。1、与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。2、生物安全实验室的记录、资料保存不得少于20年。3、生物安全实验室记录、资料应至少包括：生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验记录、菌（毒）种和样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等。4、生物安全实验室资料档案原则上不外借。5、因工作需要复制档案资料者需经批准。6、超过保存期限的档案资料、记录，应通过生物安全领导小组的讨论、鉴定，批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。蓝山县中心医院院检验科生物安全管理程序文件文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03版本/修订号：1/0主题内容生物安全管理及实验人员培训考核培训制度生效日期：2016年1月1日第7页共40页7生物安全管理及实验室人员培训、考核制度为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制订本制度。1、