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CRTD的护理王芳一病区2016-12主讲内容CRTD？CRTD健康宣教CRTD的护理围手术期护理CRT、ICD简述CRTD并发症的护理什么是CRTD?CRTDCRT（心脏再同步化治疗起搏器）ICD（埋藏式心脏自动除颤器）心室再同步心脏转复除颤器心房-心室失协调LA:LV房室协调心室间失协调:RV:LV电学上的再协调心室内失协调LVS:LVL机械运动再协调正常心脏左右心室同时起搏然而30%的心衰右室先起搏，后左室起搏导致心脏工作效率下降CardiacDysynchrony:CRT1.改善房室同步2.改善室间同步3.改善室内同步心脏再同步恢复机械和电同步逆转左室重构缓解症状改善生活质量降低死亡延长寿命CRT带来益处的可能机制ICD是如何工作的?心脏突发室性心动过速或室颤ICD快速识别并发放治疗心脏恢复正常节律通过电极导线通过电极导线整个过程一般仅需10秒左右心室颤动ICD发放电击或ATP治疗心脏恢复正常节律CRT的适应症EF≤35%心功能Ⅱ、Ⅲ、非卧床Ⅳ级窦律+LBBB+QRS≥120ms（Ⅰ）窦律+非LBBB+QRS＞150ms（Ⅱa）EF＜35%，已植入起搏器或ICD，心室起搏依赖，在充分药物治疗下仍为Ⅲ、非卧床Ⅳ级（Ⅰ）房颤药物控制，保证100%心室起搏如果不能保证，则行房室结消融+心功能Ⅱ、Ⅲ、非卧床Ⅳ级+EF≤35%+QRS≥120ms（Ⅱa）房室结消融后+EF值降低（Ⅱa）高度心室起搏依赖+35%≤EF＜50%（Ⅱa）2013ESCCRT指南ICD的适应症非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速1自发的持续性室性心动过速2原因不明的晕厥，电生理检查能诱发有血液动力学障碍的持续性室速或室颤，药物治疗无效3伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速4围手术护理一般护理排便管理严密监测生命体征术毕一般护理心衰护理心理护理体位护理伤口护理生活护理生命体征监测出院前准备术前术中术后术前护理心衰护理心理护理一般护理描记心电图，记录心率、心律，测量QRS波时限等完善相关检查如：心脏彩超、肝肾功能、凝血时间、传染学检查等评估心功能状态，包括心功能分级、射血分数、血流动力学变化、6min步行试验术前3天停用阿司匹林练习平卧位床上进食、排尿排便术前晚保证良好的睡眠行抗生素过敏试验清洁局部皮肤、术晨备皮建立静脉通路（右手）入导管室前排空膀胱充分休息，减少探视，避免交叉感染准确记录出入量遵医嘱予药物治疗观察患者生命体征及神志变化、有无恶性心律失常，关注夜间睡眠情况给予高蛋白、高纤维、低脂肪，保持大便通畅主动关心、安慰患者，认真听取主诉讲解CRTD治疗的目的、方法和可能出现的并发症及相应防治措施介绍该技术的优势、先进性、安全性及有望获得的疗效术中护理一般护理排便管理生命体征术毕•协助高枕平卧•建立静脉通道•心电监护•吸氧•备好抢救仪器及药品•手术开始前留存心脏及肺部X线影像•手术时间长•利尿剂使用做好小便管理，避免患者因憋尿而加重心脏负担和影响手术操作•手术时间长•术中用造影剂•导管在心腔内操作等因素密切观察患者心率、心律，呼吸频率、节律，血氧饱和度及面色、出汗等情况•保存术中心电图、起搏器电极植入位置等影像资料•与术前对比心影、肺部情况•包扎伤口，压迫止血术后护理—体位护理1术后绝对卧床24h，取平卧位或稍向左侧卧位，严禁右侧卧位。手术囊袋切口0.5kg沙袋压迫6-8h。24-48h可取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活动。术侧上肢肩关节制动，一般术后3天内上臂紧贴胸壁，可做前臂的活动。指导患者正确活动术侧上肢肘关节、腕关节及对侧上肢，如握拳、屈肘。1w拆线后可加大幅度做抬臂、扩胸或爬墙等运动，直到手臂可举过头顶摸到对侧耳垂。适当活动双下肢，以防深静脉血栓形成，观察患者有无腰背部疼痛，尿滁留等不适。起搏器术后功能锻炼程序表时间方法持续锻炼时间备注术后第1天（平卧位）（1）术侧上肢伸直置于床面，五指用力伸开，再用力握拳。（2）术侧上肢以肘关节为轴做屈伸运动每步5-10min，每4h重复一次术后平卧12h，沙袋压迫6-8h术后第2·4天（直立或行走）（1）（2）同上。（3）术肢自然放松、下垂，在肩以下做前后摆臂运动，向前摆臂幅度约30°，后摆臂约10°每步5-10min，每天3次可下床活动，起床时术侧肢体勿用力术后第5·7天（1）（2）（3）同上。（4）“爬墙”运动，面墙而站，术侧手指沿墙面向上爬行，但肘部不得高于肩部每步5-10min，每天3次勿抬肘过肩术后8d·1个月（1）（2）（3）同上。（4）“爬墙”运动，可抬肘过肩，但不能过头。（5）伸展运动，将上肢向两侧伸展，收回再伸展，逐渐伸展至水平位每步5-10min，每天3次可抬肘过肩勿过头1个月后（1）（2）（3）（4）（5）同上。（6）以肩关节为轴，做旋前旋后动作。（7）轻度提肩运动每步5-10min，每天3次勿提重物不得超过2.5公斤，动作不得过快注：术后禁忌手臂快速上抬运动，快速外展、急剧转身、剧烈甩手运动，过度弯腰，从高处跳下、重力撞击术后护理—伤口护理手术囊袋切口0.5kg沙袋压迫6-8h；严密观察伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、波动感、肿胀，局部皮肤的颜色、温度，有无疼痛；伤口保持清洁干燥，每24h换药一次，无异常1周后拆线，换药，拆线时严格遵守无菌观念；遵医嘱静脉使用抗生素，预防感染；避免在术侧肢体测量血压。术后护理—生活护理术后即可进食,予高蛋白、高维素、粗纤维的清淡易消化食物,以促进伤口愈合。小量多次饮水1000-2000ml，以利于造影剂迅速排出。指导并协助患者床上大小便，观察患者排便情况。保持大便通畅，避免用力大便及咳嗽、打喷嚏，以防发生电极脱出。保持病室安静舒适，保持床单元、皮肤清洁，注意保暖术后护理—生命体征观察（心电监护）术后行全导心电图，密切观察QRS波形和时限；心电监护48-72h，观察监测起搏器的感知、起搏功能，及时发现有无电极脱落：1.若心室起搏呈完全左束支阻滞图形，提示冠状静脉内电极移位；2.若呈右束支传导阻滞图形，提示右室电极移位；3.若测得动脉脉搏或心率每分钟超过或少于预置心率的5次以上者，即为异常；4.若脉搏、心率每分钟40次时，易导致阿斯综合征的发生，应立即通知医生紧急处理术后护理—生命体征观察（体温观察）测体温每日4次；一般术后3d内有低热，体温38.5℃，若持续时间长，应考虑感染的可能；若切口感染重，持续高热，应考虑为心内膜炎的可能。术后护理—生命体征观察（血压监测）术后应常规持续测量血压1次/小时；若患者不明原因的低血压，并主诉胸痛或上腹部疼，听诊闻及心包摩擦音，应考虑心肌穿孔的可能，及时通知医生。术后护理—生命体征观察（呼吸监测）观察呼吸频率、节律和深度的变化；若患者突然出现呼吸急促和不能解释的胸痛时，应观察有无心律失常、咯血、低血压和发绀等症状，如果发现上述症状，应考虑到气胸、肺栓塞的可能。术中并发症左室起搏导线植入失败CS夹层、穿孔、心包积血心包填塞膈肌刺激左室起博电极导线脱位左室起搏阈值升高急性左心衰竭空气栓塞并发症术后并发症膈肌刺激左室导线脱位阈值升高切口出血和囊袋血肿心衰恶化（无应答30%）感染肺脑栓塞电风暴CRTD并发症术后护理—并发症护理囊袋出血或血肿：（术后早期）原因：术前或术后未停用抗血小板药物，术中止血不彻底，压迫切口沙袋移位等。严密观察：伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、肿胀，局部皮肤颜色、温度、有无波动感，询问患者有无疼痛，发现异常及时处理。措施：一旦血肿形成，可采取加压包扎，沙袋压迫等处理；对于张力过大者，可考虑穿刺抽吸，但要在严格无菌技术操作下尽早完成，避免发生囊袋感染。术后护理—并发症护理囊袋感染：最重要的并发症(数天数周数月)原因：术中无菌操作不严格，囊袋内血肿形成，抗生素治疗不及时等措施：立即加强抗生素治疗，避免引起感染性心内膜炎加强无菌观念，加强生命体征的监护。术后护理—并发症护理膈肌刺激原因：与脉冲刺激膈神经、横膈膜痉挛有关观察：随起搏出现的呃逆或腹肌抽动，有季肋部的跳动措施：常规调低起搏电压，若无效则需再次调整电极位置，远离膈神经即可消除呃逆症状术后护理—并发症护理电极脱落（术后早期）原因：起搏器导线植入位置不当、固定不牢、肌小梁平滑、术后过早下床活动、右上肢活动幅度过大、剧烈咳嗽等观察心电图表现：信号间断出现，无脉冲信号及心室激动波，仅有低于起搏频率的自主心律或有脉冲信号但无有效起搏波；左室电极脱位时心室起搏图形呈完全性左束支阻滞图形，说明左室未与右室同步起搏措施：X线和起搏器检查•填写起搏器登记表患者一般资料：姓名、性别、年龄、住址、联络方式等患者临床资料：基础疾病CRTD资料：起搏器及导线厂家、型号、序号，CRTD植入时间、植入医院、手术者等•阈值测试•患者教育术后护理—出院前准备年限一般是4至7年随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、安装日期、品牌等）定期随访，术后1月、3月、6月、1年均要来复查，此后半年复查一次随访内容：心功能分级、ECG、UCG、胸片、起搏器参数优化等健康宣教—起搏器相关知识术后3个月内避免术侧上肢剧烈活动（过度外展上举）和搬重物（＞2.5kg）。着柔软宽松内衣，避免在人群中拥挤，避免撞击心前区。拆线7天后可以洗澡，保持局部清洁洗澡时不可用力揉擦植入部位。避免电磁干扰，不要将开着的手机靠着起搏器植入部位，用对侧耳朵接听电话。健康宣教—日常生活指导劳逸结合，避免诱因，保持良好的生活习惯，外出携带起搏卡。自数脉搏，每天2次，发现每分钟心率低于设置频率10%或出现安装起搏器前症状，应立即就诊。电池能量接近耗竭时，有心功能恶化、放电不适或反复放电时，立即就诊。坚持全面充分的药物治疗，并注意药物不良反应健康宣教—病情自我管理日常生活靠近有影响严重影响医疗设备不要频繁开关避免安全带压迫起搏器不要密切接近打开机器盖的启动着的汽车发动机大功率对讲机电焊机金属探测仪高压设备大型电动机发电机体外震荡碎石机超声洗牙机电除颤手持电转钻机雷达广播天线有强磁场的设备短波/微波透热治疗高/低频治疗仪放射治疗