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脑梗死早期康复护理神经内科宋芙蓉缺血性出血性短暂性脑缺血发作脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成腔隙性梗死占70%脑栓塞【脑血管病分类】【脑梗死的概念】脑梗死（cerebralinfarct)：又称缺血性脑卒中，指由于脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死出现相应神经功能缺损。【病因与发病机理】动脉内膜粗糙管腔狭窄红细胞、血小板和纤维素粘附血小板释放反应脑动脉粥样硬化脑动脉炎真性红细胞增多症血小板增多症血液粘稠度高血小板聚集，血栓形成动脉闭塞脑梗死脑梗死颈内动脉系统占80%椎基底动脉系统占20%颈内动脉大脑前动脉大脑中动脉椎动脉椎基底动脉小脑上动脉大脑后动脉闭塞好发的血管依次为：颈内、大脑中、大脑后、大脑前、椎-基底动脉脑梗死颈内动脉系统椎基底动脉系统大脑半球前3／5大脑半球后2／5脑干小脑【临床表现】好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变【临床表现】1.颈内动脉闭塞病侧视觉障碍（一过性黑蒙、永久性失明）和对侧肢体瘫痪、感觉障碍及同向偏盲(三偏征)优势半球受累尚可出现失语，少数病例可有昏迷。【临床表现】•颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语、失认等【临床表现】2.大脑中动脉闭塞主干闭塞则表现为对侧三偏征群，头眼向病灶侧凝视。优势半球受累可有失语。重者可产生意识障碍。【临床表现】3.大脑前动脉栓塞表现为对侧肢体的运动与感觉障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，大小便失禁，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现情感淡漠、失语等。【临床表现】4.椎一基底动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪和感觉障碍、共济失调，眼球震颤、构音困难和吞咽困难。严重者昏迷、高热，甚至死亡。脑桥病变针尖样瞳孔。强调：早期诊断、早期治疗、早期康复《脑血管病防治指南》中指出：尽管对中风急性期的治疗方法很多，但效果却不令人满意而康复治疗效果较好，所以中风的康复治疗在病情稳定的情况下，应从急性期开始。急性脑梗死的处理早期康复开始的时间一般认为，康复治疗开始的时间应为病人生命体征稳定、神经病学症状不再发展后48h。也有人认为，脑卒中后，只要不影响抢救，马上就可行康复治疗。如：保持良姿位、体位变换（翻身）、和适宜的肢体被动活动等。而主动训练则应在患者清醒、生命体征平稳且精神症状不再进展后48h开始。1.失语的康复训练2.吞咽障碍的康复训练3.良姿位的摆放4.关节主动、被动活动训练5.翻身、坐起、站立、步行训练6.日常生活训练【早期康复训练方法】【失语严重程度分级】Ⅰ完全失语Ⅱ会发音、会说单字、词语Ⅲ能将意思表达清楚，但语言欠流畅Ⅳ会说日常用语Ⅴ能进行一般语言交流【言语不清的康复训练方法】言语不清呼吸训练舌肌训练唇肌无力训练【吞咽障碍患者康复护理】摄食训练咽部刺激与空吞咽训练吞咽障碍康复操摄食训练体位：患者取半卧位，头稍前屈，也可取躯干与床30度的仰卧位。喂饭者位于患者健侧。摄食训练食物的形态：根据吞咽障碍的程度及阶段，开始可选择密度均匀、有适当粘性、不易松散、通过咽和食管时容易变形的食物，如：蛋羹、藕粉等然后可选择糊状食物至烂饭，逐渐过渡到普食。避免粘性大的、松散的食物，如：年糕、面包渣干饼干等。摄食训练摄食入口量：即适于吞咽的每次摄食入口量，以3～4毫升开始，酌情增加至1汤勺为宜，从口腔健侧缓慢喂入，每口进食后反复吞咽数次，以便食物全部咽下，确认完全咽下后再进食第2口。进食完要检查口腔内是否有食物残留，以防引起窒息。摄食训练进食方法舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物推向咽部者，应将食团送至舌根部，随之用汤勺轻压舌根部引起吞咽反射将食物咽下。面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧颊部，喂饭时应将食物放于口腔健侧以便食物咽下。昏睡及嗜睡者应边进食边鼓励，给予一定刺激保持在清醒状态下进食。咽部刺激与空吞咽训练在空腹或餐后2h进行用冷冻的棉签或蘸酸梅粉的棉签，轻轻刺激咽腭弓、软腭、舌根及咽后壁，嘱患者做空吞咽动作训练时间5min吞咽障碍康复操【良姿位摆放】良姿位即抗痉挛体位良肢位与功能位不同它是从治疗的角度出发而设计的一种临时性体位具有抑制异常姿态，使躯干和肢体保持在功能状态的作用。仰卧位：在患侧肩的后面和膝关节下方各放一个枕头，使肩胛骨向前，肩鞘外旋，肘伸直，前臂旋后，手指伸展【良姿位摆放】【良姿位摆放】健侧卧位：健侧肩在下面，处于舒适位置。患侧肩在上，上肢前屈80°-100°，在患侧肩的下方放一个枕头肘稍屈曲，手伸展。健侧下肢稍后伸，患侧膝屈曲放在健侧前，屈髋，屈膝，在其下方放一个枕头【良姿位摆放】患侧卧位：躯干略为后仰,背后和头部放枕头固定,偏瘫侧上肢和躯干呈90度角,偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋,手掌向上,偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直,健侧上肢:放在身上或枕头上,健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲【关节主动、被动活动训练】肩关节：内旋、外旋、屈曲、外展、上抬肘关节：屈曲、伸展、前臂旋前、旋后腕关节：腕关节的背伸运动指关节：手指的屈曲、伸展、拇指掌侧外展髋关节：伸展、屈曲、内旋、外展踝关节：背屈训练趾关节训练：关节主动、被动活动训练原则1、一般可在发病后2-3日进行，仰卧位，先做健侧，后做患侧。2、手法轻柔适度，避免产生疼痛，一般在无痛范围内完成全关节活动范围的运动，不得出现超关节活动范围的运动，特殊关节如肩关节在软瘫期仅完成ROM的50%4、手法的速度要缓慢、有节奏，一般一个动作需要3-5秒5、活动某一个关节时，近端关节必须予以固定。6、每日训练二次，各关节的诸运动方向均要进行训练，每种运动模式做3-5次为宜。（注：当运动功能改善后，可由发病初期的Bid改为Qd，直到终止训练）【关节主动、被动活动训练】肩关节:内旋和外旋屈曲和外展Bobath握手单桥运动双桥运动牵张跟腱，预防足下垂翻身训练……..向健侧翻身（1）要点：1.偏瘫侧膝关节屈曲2.病人双手紧贴一起3.方法：同时翻转肩和臀部翻身训练……..向健侧翻身（2）要点：1.床铺必须尽量平整2.病人屈膝平躺；足跟紧着床铺3.方法：一手将膝关节向下托，另一手翻转骨盆，接着就着枕头移动肩关节，使病人翻转翻身训练……..向患侧翻身要点：1.床铺必须尽量平整2.病人屈膝平躺；足跟紧着床铺3.方法：一手将膝关节向下托，另一手翻转骨盆接着就着枕头移动肩关节，使病人翻转坐起训练•先翻向健侧，用健侧肘、手撑床起身，坐起站立训练当下肢肌力达3级以上时可进行站立训练如背靠墙、扶拐站立时护士在患者患侧保护站立时间由几秒逐渐增加，循序渐进步行训练能站立10—15分钟，可开始进行步行训练从原地踏步到缓慢小步行走及时纠正不良步态：足内翻等日常生活训练练习自己刷牙、梳头、洗脸等尽可能给予辅助而不是替代