超声内镜和内镜下治疗讲义

超声内镜和内镜下治疗超声内镜（EUS）超声内镜（EndoscopicUltrasonography，EUS）是指将超声探头安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象。超声内镜（EUS）超声微探头胃肠壁的五层结构mucosa(m)mucosalmuscle(mm)propermuscle(pm)submucosa(sm)Serosa(s)黏膜层深部黏膜层黏膜肌层黏膜下层固有肌层浆膜层消化道粘膜病变消化道粘膜病变恶性肿瘤的TNM分期T分期：局部浸润深度的判断T1s：粘膜内T1：T1a粘膜固有层T1b粘膜下层T2：固有肌层T3：外膜受累T4：侵及周围组织或器官N分期：局部淋巴结转移恶性淋巴结判断标准：直径＞10mm、椭圆形、边界清楚、内部结构呈低回声的淋巴结N1：1-2N2：3-6N3：7或更多M分期：远处脏器转移M0：无M1：有食管癌食管癌T1a食管癌T1b食管癌胃癌大肠癌肿瘤疾病起源超声特征间叶性肿瘤GIST固有肌层低回声平滑肌瘤粘膜肌层或固有肌层低回声颗粒细胞瘤粘膜肌层或粘膜下层低回声脂肪瘤粘膜下层高回声血管瘤粘膜下层或固有肌层低至高回声淋巴管瘤粘膜下层低回声炎性纤维瘤粘膜层高回声淋巴瘤MALT淋巴瘤粘膜肌层或粘膜下层低回声恶性淋巴瘤粘膜肌层或粘膜下层低回声上皮性肿瘤神经内分泌肿瘤粘膜肌层或粘膜下层低回声转移癌粘膜层至粘膜下层低回声先天性异位胰腺粘膜肌层至固有肌层低或混合回声囊肿粘膜下层无回声重复畸形固有肌层低回声消化道粘膜下肿瘤食管粘膜下病变胃粘膜下病变NoImageNoImage胃粘膜下病变肠道粘膜下病变内镜下治疗息肉切除术内镜粘膜下剥离术（ESD）内镜隧道技术内镜下治疗内镜下粘膜切除术（EMR）分片切除EMR优势：局部根治性治疗保留器官住院时间短胃肠道功能恢复早EMR缺点：病灶大小受限＜2cm分片切除：病变残留和复发无完整病理诊断资料1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离。1999年日本专家Gotoda等对直径2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次切除成功。是指在利用各种电刀对大于2cm的病变进行粘膜下剥离的内镜微创技术，这一技术可以实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期。内镜粘膜下剥离术（ESD）ESD器械高频电发生器+水泵带副送水内镜ESD附件DualknifeITknife2止血钳透明帽粘膜注射针圈套器1、消化道息肉及各种癌前病变，尤其是直径大于2cm的病灶，可以一次完整切除病变。2、消化道早期癌，对局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层的上1/3层（sm1）早期癌。ESD适应证ESD步骤标记粘膜下注射切开剥离创面处理结肠腺瘤ESD直肠侧向发育性肿瘤ESD食管早癌ESD胃角早癌ESD直肠早癌ESDESD并发症出血：术中出血较为常见食管术后出血率几乎为零胃术后出血率0.6-15.6%结直肠术后出血率0.5-9.5%穿孔：食管穿孔率0-6%胃穿孔率1.2-9.7%结直肠穿孔率1.4-8.2%腹痛：少见内镜粘膜下肿瘤挖除术（ESE）适应证：食管、胃、直肠粘膜下肿瘤平滑肌瘤、间质瘤、类癌、脂肪瘤、异位胰腺、血管瘤、神经源性肿瘤等食管多发平滑肌瘤内镜下治疗食管平滑肌瘤ESE胃窦脂肪瘤ESE胃底间质瘤ESE直肠类癌ESEESE治疗风险出血穿孔食管：皮下气肿、纵膈气肿、气胸胃：气腹、皮下气肿病灶？内镜胃壁全层切除术（EFR）适应证：来源于固有肌层并与浆膜层紧密粘连的胃粘膜下肿瘤胃底间质瘤EFR胃底间质瘤EFREFR治疗风险出血穿孔：气腹、皮下气肿腹腔脏器损伤病灶？隧道内镜技术是在经自然腔道内镜外科手术（NOTES）和内镜下黏膜剥离术(ESD)基础上发展起来的一种新的内镜治疗技术。是指内镜在消化道黏膜下建立的位于黏膜层与固有肌层之间的一条通道，通过该通道进行的黏膜侧、固有肌层侧、穿过固有肌层到消化道腔外的诊疗技术。内镜隧道技术内镜隧道技术内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）适应证：固有肌层肿瘤经口内镜下肌切开术（POEM）适应证：贲门失弛缓症食管平滑肌瘤STER粘膜下隧道入口粘膜下隧道环形肌切开钛夹封闭隧道经口内镜下肌切开术（POEM）术后3月钛夹取出隧道技术治疗风险术中：出血：隧道内出血穿孔：气肿、气胸、气腹粘膜层损伤病灶？术后：胸腔积液出血感染消化道瘘