传染病学-病毒性肝炎ppt课件

病毒性肝炎(ViralHepatitis)温州医科大学附属六院丽水市人民医院感染科葛宇黎教学大纲要求•（一）掌握•病毒性肝炎病原的种类及临床表现。•（二）熟悉•病毒性肝炎的实验室检查、诊断依据及治疗原则。•（三）了解•病毒性肝炎的流行病学、发病机制、病理解剖、鉴别诊断及预防措施。课程安排•第一部分病原学•第二部分流行病学•第三部分发病机制、病理解剖及病理生理•第四部分临床表现•第五部分实验检查•第六部分并发症•第七部分诊断与鉴别诊断•第八部分治疗、预后及预防中国第一病！概述•病毒性肝炎（viralhepatitis)是由多种病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。•如：慢性乙肝以肝脏损害为主，但也可有皮肤、肾、胆、胰、心、关节等肝外损伤。•目前已确定的有甲、乙、丙、丁、戊。•已、庚型和输血传播病毒是否引起肝炎尚无定论。•甲戊型经粪口传播（急性感染），乙丙丁型经血液和体液传染（慢性感染多见）。•临床表现以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主、部份病例出现黄疸。•病原分型：甲、乙、丙、丁、戊•临床分型：急、慢、重、瘀、硬•第一部分病原学1、基因组：微小RNA病毒。2、有核衣壳，无包膜。3、7个基因型，目前我国均为Ⅰ型。4、只有一个血清型5、只有一个抗原抗体系统----IgM为近期感染和标志（8-12周）----IgG为过去感染的标志（长期存在）6、一般只有急性感染或无症状感染，而无慢性感染7、可终生免疫一、甲型肝炎二、HBV•三种病毒颗粒：小球形、柱形、大球形（Dane）—完整HBV。•42nm，有囊膜(HBsAg)，核心28nm，有核衣壳(HBcAg)。•环状双股DNA，3182bp，有S、C、P、X四个编码区。•亚型：HBsAg分10个亚型，以adradwayrayw为主。1963年Blumberg2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kbpre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S12、抗原抗体系统HBsAgHBsAb(抗-HBs)HBeAgHBeAb(抗-HBe)HBcAgHBcAb(抗-HBc)PreS1抗PreS1PreS2抗PreS2HBVm的临床意义•HBsAg：是病毒外壳成分，有抗原性，可诱发产生相应抗体，本身无感染性•HBsAb：是保护性抗体，在接种疫苗后或在部分患者感染后产生•HBeAg：是病毒核心部分的可溶性抗原，若阳性表示患者体内病毒正在复制•HBeAb：是机体针对HBeAg产生的抗体，不是保护性抗体HBVm的临床意义•HBcAg：是病毒的核心抗原，用一般方法在外周血中无法检出•HBcAb：是机体针对HBcAg产生的抗体，其IgM型表示近期感染或病毒正在复制，IgG型需视其滴度进行判断•PreS1与PreS2：HBV复制的标志•抗PreS1与抗PreS2：保护性抗体HBVm的临床意义•HBV-DNA：用PCR法检测，阳性结果表示病毒正在复制，患者传染性强3、有核衣壳（HBcAg）和包膜(HBsAg)4、有10个亚型：主要为adr、adw、ayr、ayw；长江以北adr为主，以南adw、ayr为主。Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）•1、基因组：单股正链RNA，编码区包括核蛋白区、包膜蛋白区、非结构蛋白区，HCV-RNA是病毒感染和复制的直接标志。极易变异，同一病例存在准种特性。准种：感染者体内形成的一个优势株为主的相关突变株病毒群三、丙型肝炎（HCV）•2、HCV抗原抗体系统：HCVAg阳性表示HCV感染，抗-HCV阳性不是保护性抗体，是感染标志。•3、HCV基因型：目前分为6个基因型，中国以1b型为主。丙型肝炎病毒HepatitisCVirus5’3’hypervariableregioncapsidenvelopeproteinprotease/helicaseRNA-dependentRNApolymerasec22coreE1E2NS2NS333cNS4c-100NS55’3’1、基因组：单股环状闭合负链RNA、HDV-RNA是HDV感染的直接标志。2、核衣壳：HDVAg。3、包膜：HBsAg。四、丁型肝炎（deltavirus，HDV）4、HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒辅助，才能复制、表达及引起肝损害。5、HDV抗原抗体系统：（1）HDVAg是唯一的一种抗原成分，为HDV感染的直接证据；（2）抗-HDV不是保护性抗体。•1、基因组：单股正链RNA。•2、核衣壳：核壳蛋白。•3、无包膜。五、戊型肝炎（HEV）4、HEV抗原抗体系统：（1）HEVAg：肝组织中可检出（2）抗-HEVIgM：近期感染标志抗-HEVIgG：高滴度或滴度有变化提示近期感染抗HEV阴性不能排除戊型肝炎5、HEV至少有两个基因型。五型肝炎病毒简要对照HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgM“2对半”抗-HCVHDAg抗HEVIgM检测抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HDV-IgG第二部分流行病学一、甲型肝炎（HAV）1、传染源：急性期患者和隐性感染者，无病原携带状态。2、传播途径：主要经粪-口途径传播、密切生活接触。3、易感人群：抗-HAV阴性者。主要是幼儿、儿童和青少年。感染后可获得持久免疫。二、乙型肝炎（HBV）•1、传染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。慢性患者和病毒携带者作为传染源意义最大，其传染性与体液中HBV-DNA含量成正比。•2、传播途径：•（1）母婴传播•（2）血液、体液传播•（3）其他途径•3、易感人群：抗-HBs阴性者。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性的家属、反复输血制品者、血液透析者、多个性伴侣者、接触血液的医务者等。感染后或疫苗接种后出现抗HBs者有免疫力。•4、流行特征：（1）有地区性差异：我国为高度流行区。（2）有性别差异：男性高于女性。（3）无明显季节性。（4）以散发为主。（5）有家庭聚集现象。（6）婴幼儿期感染多见。三、丙型肝炎（HCV）•1、传染源：急、慢性丙型肝炎患者和无症状病毒携带者。•2、传播途径：包括输血及血制品、注射、针刺、器官移植、血液透析、密切生活接触、性接触和母婴传播。•3、易感人群：人类对HCV普遍易感。四、丁型肝炎（HDV）•1、传染源：与乙肝相似•2、传播途径：与乙肝相似。与HBV以重叠感染或同时感染形式存在。•3、易感人群：普遍易感。五、戊型肝炎（HEV）•1、传染源：与甲肝相似。•2、传播途径：与甲肝相似。但经粪便污染水源常引起暴发流行，由不洁食物或饮食常引起散发流行。•3、易感人群：人类对HEV普遍易感。隐性感染多见，显性感染多发生于成年。甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者（同乙型）(同乙型)(同甲型)传播途径粪-口体液（水平）：输血/血制品注射器/针制品/手术皮肤黏膜损伤性接触母婴（垂直）！（同乙型）（尤输血/血制品）(同乙型)(同甲型)免疫力终身免疫较持久（产生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴发秋冬(散发)全球不均衡散发/家庭集聚季节性不明显全球不均衡散发/输血流行季节性不明显全球不均衡散发不明显全球不均衡可暴发冬春(散发)全球不均衡•第三部分发病机制与病理解剖及病理生理一、发病机理•1、HAV：引起肝细胞损伤的机制主要是细胞免疫。发病机制•2、HBV：•（1）HBV复制：HBV→肝细胞核→形成共价闭合状DNA（cccDNA）→以cccDNA为模板，合成前基因组mRNA→肝细胞浆→合成负链DNA→合成正链DNA→完整HBV-DNA。•细胞核内有稳定的cccDNA存在；有一个逆转录步骤（以前基因组mRNA为模板，合成负链DNA）。发病机制•（2）肝细胞病变：a、免疫耐受状态——无症状携带者。b、免疫功能正常——急性肝炎。c、免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫产生、HBV基因突变逃避免疫清除——慢性肝炎。d、超敏反应，大量抗原-抗体复合物产生并激活补体等——重型肝炎。发病机制•3、HCV：(1）HCV致肝细胞损伤的机制：a、HCV直接杀伤。b、自身免疫。c、宿主免疫因素。d、细胞调亡。(2）HCV感染后慢性化的机制：a、HCV高度变异性，准种。b、HCV肝外细胞的泛嗜性。c、机体对HCV免疫应答水平低下。发病机制4、HDV:肝细胞损伤机制：（1）、HDV本身及其表达产物对肝细胞直接损伤。（2）、宿主免疫反应。5、HEV:肝细胞损伤机制为细胞免疫反应。二、病理解剖•1、弥漫性肝细胞变性、坏死：（1）气球样变、嗜酸性变。（2）单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死。•2、炎症细胞浸润：以淋巴细胞为主。•3、间质增生：Kuffer细胞增生，间叶细胞和纤维母细胞增生，细胞外基质增多，纤维化等。•4、肝细胞再生。三、肝炎的病理特征•1、急性病毒性肝炎：主要表现为肝细胞气球样变、嗜酸性变、点状、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架正常。图1汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图2肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。图3腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图4终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。急性肝炎2、慢性病毒性肝炎：炎症坏死：分为1～4级（G1～4）•点、灶状坏死，融合坏死•碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度•桥接坏死（BN）：分3类•汇管区-汇管区（P-P）BN•汇管区-小叶中央区（P-C）BN•中央-中央（C-C）BN纤维化•分为1～4期（S1～4）•2、慢性病毒性肝炎•轻度：G1-2，S0-2•中度：G3，S1-3•重度：G4，S2-4图慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）肝纤维化图无肝硬化时的纤维间隔图汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）a、急性重型肝炎：肝细胞呈大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，2/3以上肝细胞坏死，中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，无肝细胞再生。b、亚急性重型肝炎：肝细胞呈大块坏死，面积1/2，可见肝细胞再生和纤维组织增生.C、慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化的基础上，出现亚大块或大块坏死。3、重型肝炎：图急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成V－P间的桥接坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织12图亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）图慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）图肝硬化（大体照片）图肝硬化（大体照片小视野）图肝硬化（染色后低倍镜照片）4、肝炎肝硬化肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化肝癌肝癌正常肝脏正常肝脏肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化肝癌肝癌正常肝组织正常肝组织•5、淤胆型肝炎：以毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留为特点。•6、慢性无症状携带者。四、病理生理•1、黄疸：以肝细胞性黄疸为主，伴有不同程度的肝内梗阻性黄疸。•2、肝性脑病：⑴、血氨及其他毒性物质的潴留。⑵、支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调。⑵、假性神经递质假说。•3、出血：凝血因子减少、血小板减少、弥散性血管内凝血（DIC）等。•4、急性肾功能不全：肾小球滤过率、肾血浆流量降低，引起的急性功能性肾功能不全。•5、肝肺综合征：肺内毛细血管扩张，出现动-静脉分流引起低氧血症和高动力循环症。•6、腹水：⑴、早期：钠潴留。⑵、后期：门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液增多。四、病理生理第四部分临床表现甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40各型肝炎潜伏