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内分泌系统总论蚌埠医学院内科学教研室高芳第一节内分泌系统疾病内分泌系统概述(一)内分泌系统包括人体内分泌腺及某些脏器中内分泌组织所形成的一个体液调节系统，与神经系统与免疫系统相互配合，调节人体的代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等生命现象，维持内环境的相对稳定，以适应体内、外的变化外分泌：分泌腺将分泌物输送至体外或消化道中内分泌：分泌腺、组织将分泌产物（激素）直接释放入血或通过细胞外液等，传递到全身各组织细胞（远处和相近的靶细胞），发挥生理效应内分泌系统概述(一)神经支配物质代谢反馈调节免疫系统调控释放激素（化学信使，体液性信息物质）调节代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等维持人体内环境的相对稳定性内分泌系统概述(一)内分泌系统概述(二)内分泌腺：下丘脑组织、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛内分泌组织细胞：心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑•作用方式:•内分泌(endocrine）胞内分泌(intracrine)•旁分泌（paracrine）自分泌(autocrine)内分泌系统概述(二)内分泌:通过血液传递，旁分泌:也可通过细胞外液局部或邻近传递自分泌:所分泌的物质直接作用于自身细胞胞内分泌:细胞内的化学物直接作用在自身细胞内分泌发展的三大阶段1.腺体内分泌学研究：2.组织内分泌学研究3.分子内分泌学研究腺体切除前后生理生化变化及用腺体提取物回补后的恢复情况，分析腺体提取物的化学结构，制备类同物(anologue)和拮抗物(antagonist)概念：由内分泌腺或内分泌细胞分泌经体液传递至远处或相近靶细胞发挥生物调节作用的高效能生物活性物质来源：激素分泌细胞（几乎所有机体内的器官和系统）内分泌腺体内分泌组织和细胞：下丘脑神经分泌细胞胃肠道、肾脏、心脏、肺脏等器官内激素分泌细胞或兼有激素分泌功能的器官细胞激素激素分类已知激素与化学介质150种，分四类：肽类激素：经基因转录，翻译出蛋白质和肽类激素前体，经加工为活性物质。如：甲状旁腺素、胰岛素、降钙素氨基酸类激素:甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸（T3）胺类激素:肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺由酪氨酸转化而来；5-羟色胺和褪黑素来自色氨酸类固醇激素:肾上腺、性腺将胆固醇转变为糖皮质激素、盐皮质激素、雄性激素，维生素D3，核心为环戊烷多氢菲激素的分类按产生的部位分：下丘脑的神经激素ADH，催产素释放激素下丘脑释放激素：TRH，GnRH，CRH，GHRH，PRF下丘脑释放抑制激素：GHIH，PRL-IF激素的分类垂体激素GH，PRL，LH，FSH，TSH，ACTH靶腺分泌的激素甲状腺：T3，T4甲状旁腺：PTH肾上腺：皮质醇、醛固酮、性激素性腺：T，DHT，E，P肝脏：IGF肾脏：1，25(OH)2D3胰腺：胰高糖素，胰岛素，生长因素激素降解与转化肝、肾和靶细胞代谢降解及灭活肽类激素半衰期短,3-7分钟非水溶性激素(甲状腺素、类固醇激素)与转运蛋白结合后半衰期长,游离激素发挥生物活性激素发挥生物效应的方式－转变为活性激素－受体识别微量激素，与之特异性受体结合－将信息在细胞内转变为生物活性作用激素的作用机制激素的作用机制细胞膜受体－肽类、胺类、细胞因子、前列腺素磷酸化途径：激素－受体复合物受体构象改变和二聚体化第二信使：cAMP,Ca，IP3和DAG二酰基甘油等·细胞质蛋白磷酸化转录因子磷酸化，调控基因表达细胞代谢改变、细胞生长分化非磷酸化途径：Ras连接通路、JAK-STAT通路核内细胞内胰岛素样生长激素氨类激素神经递质生长因子催乳素神经递质氨基酸细胞因子前列腺素图7-1-1膜受体激素的作用机制含内在激酶与激酶连接偶连G蛋白配基把闸的受体的受体的受体离子通道酪氨酸激酶受体外腺苷酸环化酶丝氨酸激酶酷氨酸激酶鸟苷酸环化酶苏氨酸激酶底物磷脂酶C第二信使cAMP，Ca2+,Na+,K+,Cl-cGMP,Ca2+,IP3,DAG蛋白磷酸化蛋白磷酸化蛋白磷酸化磷酸化介导的生物作用非磷酸化介导的生物作用酶活性增强或抑制;DNA和RNA合成;蛋白合成;膜功能：葡萄糖、氨基酸转运;细胞生长和分化激素的作用机制细胞质或核内受体－类固醇激素、T3、VitD、视黄酸类固醇反应元件－转录因子二聚体细胞质结合受体结合和转位mRNA粗面内质网核糖体生物反应蛋白合成细胞核受体活化的类固醇受体复合体类固醇图7-1-2类固醇激素的作用机制类固醇复合体类固醇反应元件染色质DNAmRNA前体mRNA内分泌系统调节神经系统与内分泌系统的相互调节内分泌系统的反馈调节免疫系统和内分泌功能相互调节神经系统与内分泌系统的相互调节１.神经-内分泌调节轴:下丘脑—垂体—靶腺２.下丘脑具神经内分泌功能:GnRH（促性腺激素释放激素）、CRH（促皮质激素释放激素）、TRH（促甲状腺激素释放激素）等３.内分泌系统由神经系统通过下丘脑而调节，神经系统也受内分泌系统的调节。内分泌系统的反馈调节下丘脑-垂体-靶腺轴下丘脑-垂体-甲状腺下丘脑-垂体-肾上腺下丘脑-垂体-性腺内分泌腺和体液代谢物质胰岛素与血糖甲状旁腺素与血钙抗利尿激素与血浆渗透压下丘脑-垂体-靶腺轴调节神经中枢神经刺激释放激素}下丘脑抑制激素外界刺激垂体靶腺周围组织长反馈短反馈超短反馈负反馈：一种代谢反应被其反应产物所抑制的现象．下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑TRH(+)(-)垂体TSH(+)(-)甲状腺T4T3周围组织下丘脑-垂体-肾上腺轴下丘脑CRH(+)(-)垂体ACTH(+)(-)肾上腺糖皮质激素Cortisol周围组织内分泌系统的反馈调节胰岛激素与血糖（＋）（－）内分泌系统的反馈调节PTH与血钙（＋）（－）内分泌系统的反馈调节肾素－血管紧张素－醛固酮系统调整1.内分泌对免疫的影响:糖皮质激素、性激素、前列腺素E抑制免疫应答生长激素、甲状腺激素、胰岛素促进免疫应答2.免疫对内分泌影响：IL1使CRH合成增多IL2促使PRL.TSH.ACTH.LH.FSH.GH释放增多.免疫相关性内分泌病：桥本氏甲状腺炎、Graves、type1DM、Addison.内分泌相关免疫病：自身免疫病多见于女性，提示与性激素有关；用糖皮质激素治疗有效，也提示与激素有关。免疫系统和内分泌功能相互调节内分泌系统疾病内分泌系统的疾病按疾病发生在靶腺或下丘脑-垂体分类原发性继发性按病生分类功能亢进功能减退功能正常内分泌系统疾病（一）激素产生过多1.内分泌腺肿瘤：各种垂体肿瘤、甲状腺瘤、甲状旁腺腺瘤、胰岛素瘤等2.多内分泌腺瘤1型，2A型，2B型：3.异位内分泌综合征：4.激素代谢异常：严重肝病时雌激素增加5.自身免疫：Graves病6.基因异常致激素合成与释放调节的异常及激素分泌过量7.外源激素过量。内分泌系统疾病（二）激素产生过少1.内分泌腺破坏：自身免疫病、肿瘤压迫、感染等2.内分泌腺激素合成障碍3.发生在激素、激素受体、转录因子等基因突变：4.内分泌腺以外的疾病：肾脏破坏内分泌系统疾病（三）激素在靶组织抵抗激素受体突变或受体后信号转导系统障碍导致激素在靶组织不能实现生物学作用，临床表现功能正常或减退，但血中激素水平异常增高受体和(或)受体后缺陷,对激素发生抵抗大多表现功能减退或正常如假性甲状旁腺功能减退症内分泌疾病的诊断原则功能诊断：临床表现，代谢紊乱证据，激素分泌情况，态功能测定，注意年龄、性别、用药与否、是否应激定位诊断：影像学、放射性核素检查、细胞学检查、静脉导管检查病因诊断：自身抗体检测、染色体检查、HLA鉴定诊断原则病例功能诊断Cushing’s综合征定位诊断双肾上腺皮质增生病因诊断垂体微腺瘤功能诊断动态功能测定兴奋实验：用于分泌功能减退时，判断激素的储备情况。如ACTH、TRH、IRT兴奋实验抑制实验：适用于分泌功能亢进时，观察正常的反馈调节是否消失---有无自主性激素分泌增多。如：DXM抑制试验、TSH抑制试验内分泌疾病防治原则预防:如缺碘性甲状腺肿、sheenhansyndrome功能亢进治疗措施手术治疗放射治疗药物:抑制激素合成分泌，如奥曲肽、溴隐亭、赛庚啶、酮康唑、抗甲亢药米非司酮----阻断糖皮激素受体酚妥拉明----阻断a受体其他化疗内分泌疾病防治原则功能减退治疗措施:替代治疗(replacementtherapy)或补充治疗(substitutiontherapy)内分泌腺组织移植肿瘤治疗:手术、放疗、化疗、病因治疗巨人症肢端肥大症甲亢内分泌疾病典型外貌呆小症Addison病侏儒症皮质醇增多症第二节营养、代谢性疾病新陈代谢定义：指在生命机体中所进行的众多化学变化的总和，是人体生命活动的基础。包括：分解代谢和合成代谢合成代谢：营养物质进入体内，参与众多化学反应，合成为较大的分子并转化为自身物质，是需要能量的反应过程，其中三大营养物质以糖原、蛋白质和脂肪的形式在体内合成和储存；分解代谢是体内糖原、蛋白质和脂肪等大分子物质分子物质的降解反应，是产生能量的变化过程。新陈代谢中间代谢：营养物质进入人机体后在体内合成和分解代谢过程的一系列化学反应。营养疾病：营养物质不足、过多或比例不当，都能引起营养疾病。代谢性疾病：中间代谢某一环节出现障碍，都引起代谢性疾病两者关系密切，往往并存。营养和代谢的生理（一）营养物质的供应和摄取：中国营养学会对营养素分类：宏量营养素微量营养素维生素其他膳食成分糖类：可在体内合成，但大部分由体外供给蛋白质：必需氨基酸：异亮、亮、赖、蛋、苯丙、苏、色、缬半必需氨基酸：组、精非必需氨基酸脂类：必需脂肪酸：亚油酸亚麻酸花生四烯酸非必需脂肪酸矿物质：常量元素：微量元素：维生素：水溶性维生素脂溶性维生素膳食纤维、水人体所需的营养物质营养和代谢的生理（二）营养物质的消化、吸收、代谢和排泄消化：食物胃肠道在消化液、酶作用下吸收：单糖、氨基酸、短链和中链脂肪酸、甘油水、盐、维生素中性脂肪酸、多数长链脂肪酸经淋巴入血代谢：受基因控制，多种因素参与调节，排泄：以水，CO2，含氮物质或其它代谢产物的形式，经肺、肾、肠、皮肤、粘膜等排出。吸收入血病因和发病机制（一）营养性疾病1.原发性营养失调：摄取营养物质不足、过多或比例不当引起2.继发性营养失调：器质性或功能性疾病1）进食障碍：入口、咽、食管疾病2）消化、吸收障碍：如消化道疾病或某些药物3）物质合成障碍：如肝硬化4）机体对营养需求改变：如发热、甲亢5）排泄失常：如多尿、腹泻病因和发病机制（二）代谢性疾病中间代谢某个环节障碍所引起的疾病1.遗传性代谢病：基因突变、特异酶催化反应消失2.获得性代谢病：可由环境引起，或遗传因素和环境因素相互作用所致。不合适的食物、药物、理化因素、创伤、感染、器官疾病、精神疾病等是造成代谢障碍的常见原因。分类（一）营养性疾病1.蛋白质营养障碍：如蛋白质和氨基酸不足；氨基酸过多2.糖类营养障碍：摄取过多或摄取过少3.脂类营养障碍：摄取过多；摄取不足4.维生素营养障碍：各种维生素缺乏5.水、盐营养障碍：水、盐不足或过多6.无机元素营养障碍：微量元素不足或过多7.复合营养障碍：多种营养物质障碍的不同分类（二）代谢性疾病按中间代谢的主要途径分类1.蛋白质代谢障碍：1）继发于器官疾病：低白蛋白血症、免疫球蛋白代谢障碍2）先天性代谢缺陷：白化病、血红蛋白病等2.糖代谢障碍：1）各种原因所致糖尿病及糖耐量减低以及低血糖症2）先天性代谢缺陷：半乳糖血症、果糖不耐受症3.脂类代谢障碍：血脂或脂蛋白异常。4.水、电解质代谢障碍：多为获得性，见于先天性肾上腺皮质增生5.无机元素代谢障碍：铜代谢异常所致肝豆状核变性6.其他代谢障碍：嘌呤代谢障碍致痛风临床特点1.营养疾病多与营养物质供应、饮食习惯、生活条件等相关。先天性常有家族史2.营养性疾病和代谢性疾病早期常先有生化、生理改变，逐渐出现病理改变。早期治疗可逆转。3.营养性疾病和代谢性疾病可引起多个器官、系统病理变化，但以某些器官及系统受累的临床表现较为突出。4.长期营养和代谢障碍影响个体的生长、发育、衰老