内科学-内分泌总论

内分泌与代谢病总论内分泌2内分泌（endocrine）是指内在性分泌（相对于外分泌腺的分泌特征而言，分泌的活性物质主要进入循环血液）或具有类似分泌特征的现象。古代对内分泌疾病的描述和见解约在公元前16世纪，在商殷王朝的甲骨文中已有关于动物阉割去势的记载。早在2500年以前，《黄帝内经》就已记述了阉人丧失第二性征的临床表现；以及两种类型糖尿病的症状不同（“多饮而渴不止为上消，多食而饥不止为中消，多溲而膏浊不止为下消”；“肥美之所发也，此人必数食甘美，而多肥也”）公元6世纪，我们的祖先们已经认识到“诸山水里土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”的地方性甲状腺肿的流行病学特点。此时的内分泌疾病只是描述性的（描述内分泌学），也未能将内分泌疾病的症状体征与相关的内分泌腺联系起来内分泌腺和激素作用的认识与深化4ThomasAddison可能是第一个认识到皮肤色素沉着与肾上腺有关的临床学家。他于1849年报道了肾上腺皮质功能减退症的临床表现和病理变化1919年，从孕妇尿中提取了雌激素1921年，胰岛素由Banting首先用于治疗1型糖尿病1962年提出受体学说1965年，上海生化研究所首先人工合成胰岛素0500010000150002000025000300003500040000450001471013161922252831343740434649525558616467707376798285889194countPaperspublishedaboutHormonePaperspublishedaboutfactor010000200003000040000500006000070000800009000010000015913172125293337414549535761656973778185899397101105109113117121125129count内分泌系统的结构组成内分泌腺体弥散性神经-内分泌细胞系统（APUD）组织内释放激素的细胞细胞的结构合成肽类激素的细胞：内质网高尔基体丰富，有分泌颗粒，细胞呈团块状排列合成类固醇激素的细胞：滑面内质网丰富，无分泌颗粒，包浆脂质小滴多，细胞呈弥漫性分布内分泌系统的功能1.激素2.激素分泌3.激素分泌的调节4.激素分泌的调节轴和调节系统激素是调节组织器官和细胞功能的微量化学物质，其本质可以是蛋白质、小分子肽、脂类、胺类、类固醇等现代内分泌学认为：激素是所有具有调节作用的化学信使物质。分子结构清楚的称为激素，结构尚不明确的称为因子。人体内有200多种激素激素的分类1.肽类激素：甲状旁腺素、胰岛素、降钙素、生长激素等2.氨基酸类激素：T4、T33.胺类激素：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺（酪氨酸）5-羟色胺（色氨酸）4.类固醇激素：皮质醇、醛固酮、性激素、维生素D3激素的作用机制1.作用于胞膜受体：肽类激素，胺类激素，前列腺素。多分子量较大，水溶性，不能通过细胞膜的脂质双分子层。2.作用于胞内受体：类固醇，T3，VitD，维甲酸分子量小，脂溶性，易于通过胞膜的脂质双分子层作用于胞浆或胞核受体。主要作用是调节转录。胰岛素样生长激素氨类激素神经递质生长因子催乳素神经递质氨基酸细胞因子前列腺素含内在激酶与激酶连接偶连G蛋白配基把闸的受体的受体的受体离子通道酪氨酸激酶受体外腺苷酸环化酶丝氨酸激酶酷氨酸激酶鸟苷酸环化酶苏氨酸激酶底物磷脂酶C第二信使cAMP，Ca2+,Na+,K+,Cl-cGMP,Ca2+,IP3,DAG蛋白磷酸化蛋白磷酸化蛋白磷酸化磷酸化介导的生物作用非磷酸化介导的生物作用酶活性增强或抑制DNA和RNA合成蛋白合成膜功能：葡萄糖、氨基酸转运细胞生长和分化细胞质结合受体结合和转位mRNA粗面内质网核糖体生物反应蛋白合成细胞核受体活化的类固醇受体复合体类固醇类固醇复合体类固醇反应元件染色质DNAmRNA前体mRNA类固醇激素的分泌方式内分泌旁分泌自分泌胞内分泌神经分泌节律脉冲昼夜内分泌调节旁分泌、自分泌调节激素间相互调节神经系统对激素的调节免疫系统对激素的调节内分泌系统的调节（一）神经系统与内分泌系统的相互调节神经内分泌细胞——一类特化了的神经细胞，经树突接受神经递质的影响（NA，Ach，5-HT.dopamine.tyrosine)，发生膜的去极化，经轴突释放神经内分泌激素，后者于正中隆起处进入垂体—门脉系统，到达垂体前叶作用于相应的靶细胞→产生效应。19（二）内分泌系统的反馈调节下丘脑、垂体、靶腺（甲状腺、肾上腺、性腺）之间存在反馈调节，而反馈调节则使三者之间形成了一个类似工程学上闭合的环路，指示器（下丘脑，垂体）发出指令影响效应器（靶腺）的活动，使激素分泌增多，而效应器通过返回信息，反作用于指示器，调整和校正指示器的功能。反馈：指效应器对指示器的反作用。如这种反作用的结果使指示器活动增强——正反馈;如作用的结果使指示器的活动减弱——负反馈20例如:下丘脑-垂体-甲状腺轴通过下丘脑神经内分泌细胞分泌TRH，经垂体—门脉系统到达腺垂体,使TSH分泌细胞分泌促甲状腺素（TSH）,后者经血循环到达甲状腺，作用于腺泡细胞膜上特异性受体，经过受体后一系列中介过程，增加了TPO活性，促进碘的氧化，酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的缩合，使T3、T4合成分泌增多，血中游离T3增多，反馈抑制下丘脑垂体，使TRH、TSH分泌↓进而FT3，FT4水平下降。正常情况下，在下丘脑、垂体的调节和靶腺之间的反作用之下维持甲功在一个狭小的正常范围内。反馈关系也见于激素和代谢物质之间，如：胰岛素和血糖；Ca2+和PTH（甲状旁腺素）；ADH（抗利尿激素）和渗透压、Na+和醛固酮.(三)免疫系统和内分泌功能(1)内分泌对免疫的影响:糖皮质激素、性激素、前列腺素E抑制免疫应答生长激素、甲状腺激素、胰岛素促进免疫应答(2)免疫对内分泌影响：IL1使CRH合成增多IL2促使PRL.TSH.ACTH.LH.FSH.GH释放增多.免疫相关性内分泌病：桥本氏甲状腺炎、Graves、type1DM、Addison.内分泌相关免疫病：自身免疫病多见于女性，提示与性激素有关；用糖皮质激素治疗有效，也提示与激素有关。调节轴与调节系统长反馈轴GH轴RAAS能量代谢调节系统骨钙调节系统水调节系统胃肠道激素系统物质代谢与能量代谢1.新陈代谢1.物质的合成（耗能）与分解（释放能量）代谢2.营养素：糖、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质、水3.能量代谢内分泌疾病的诊断内分泌疾病包括三大类激素生成异常靶组织对激素反应异常肿瘤病史和临床表现永远是诊断的第一位因素，围绕主诉进行鉴别与诊断内分泌疾病的分类1.根据轴的概念分类:PrimaryorSecondary.2.根据病变的部位:垂体病、肾上腺病、性腺疾病、ectopic……3.根据功能:机能亢进机能正常机能减退身材高/矮小肥胖/消瘦多饮、多尿高血压低血钾色素沉着多毛与毛发脱落皮肤紫纹痤疮男性乳腺发育突眼闭经溢乳骨痛自发性骨折临床表现辅助检查实验室检查生化检测:间接反映激素分泌水平（K，Ca，Glu等）激素检测（影响因素，昼夜节律，分泌模式，性周期）激素代谢产物检测（如Cp）动态试验特殊检查影像学（超声、ECT、XCT、MR等）定位采血选择性造影诊断原则完整的内分泌疾病的诊断应包括:功能诊断、病因诊断、定位诊断、病理诊断功能诊断1.询问病史和查体常可能得到一明晰的初步诊断2.实验室检查和资料分析1.代谢紊乱的证据:糖、蛋白、脂肪、电解质、酸碱度2.激素分泌情况3.动态功能测定兴奋试验如ACTH、HCG、TRH、GnRH适于低减的情况，查贮备；抑制试验适于功能亢进时，查反馈关系、分泌有无自主性，是否有功能性肿瘤存在，如地塞米松抑制试验。定位诊断（1）同时测定促激素和靶腺激素有助于定位，动态试验是定位的重要手段（2）影像学检查:X线、CT、MRI（3）放射性核素检查:甲状腺125I扫描，亲肿瘤核素扫描（4）超声（5）静脉分段取血测激素，术中定位病理诊断细胞学检查:细针活检、病理学、免疫化学检查病因诊断自身抗体、染色体、HLA内分泌疾病的治疗多方位处置内分泌代谢病案例病因治疗能明确病因的疾病并不多诊断明确时，腺体器官功能已经显著破坏，难以对因对症治疗人文关怀与生活质量治疗——功能亢进1.手术切除2.放射治疗毁坏3.介入治疗4.药物治疗A.抑制激素的合成，如PTUB.抑制激素的释放，如复方碘，SS(抑制GH、PRL、Ins释放)C.阻断激素的受体，如PegvisomentD.拮抗激素的作用，如胰高血糖素治疗低血糖症E.破坏分泌激素的细胞，如米托坦治疗肾上腺瘤治疗——功能低下1.替代治疗：有效前提下，尽可能减少副作用2.药物刺激3.内分泌腺或细胞移植4.基因治疗