CRRT期间病人的液体管理

CRRT液体管理李映梅2019-07-12主要内容•相关概念•CRRT中液体管理的主要要素CRRT治疗方法CVVH连续静静脉血液滤过CVVHD连续静静脉血液透析CVVHDF连续静静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤CPFA联合血浆滤过吸附HVHF大容量血液滤过血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充持续而平稳地控制氮质血症平稳地纠正酸碱紊乱清除炎性介质创造了良好的营养支持条件CRRT的优点CRRT的指征复杂的急性肾衰心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢非肾衰病人SIRS和败血症ARDS心肺旁路挤压综合征乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱CRRT治疗的目标即刻治疗目标•清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒•减轻容量负荷，改善组织水肿•清除内源性毒素及炎症介质•为营养支持创造条件CRRT治疗的目标后续治疗目标•预防感染进一步加重及MODS的发生•维持稳定的血流动力学•维持内环境平衡•创造利于肾功能恢复的条件CRRT液体管理的原则通过超滤清除液体以水带溶质的方式清除溶质输入置换液补充被清除的液体置换液的成分可调整液体管理的策略制定患者溶质清除目标及液体平衡目标设定置换量以达到溶质清除目标设定超滤率以达到液体平衡目标随着病人血流动力学、容量状态的改变及时调整治疗参数及液体平衡目标CRRT在液体管理中的作用规律1预计的溶质清除量决定超滤量溶质清除量=超滤液量规律2设定超滤率以达到液体平衡目标液体清除量（出超量）=超滤液量-输入液量规律3个体化调整置换液的成分规律4患者的液体平衡取决于单位时间内所有液体的入量与出量之差CRRT在液体管理中的作用–容量平衡–溶质清除–电解质、酸碱平衡–体温控制–营养平衡相关的CRRT指南•中华医学会重症医学分会：ICU中血液净化的应用指南•美国急性透析质量倡议ADQI：精准容量管理及精准溶质管理•英国：ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见1.一级水平2.二级水平3.三级水平液体管理分级一级水平最基本的液体管理水平•8-24小时为一时间单元•适用于治疗变化小，血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的患者，超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。二级水平较高级的液体管理水平每小时的液体平衡，适用于血流动力学不稳定者。调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。三级水平以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡，如:CVP,PAWP,MAP等适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者须动态观察患者的情况及血流动力学指标，通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。三级方式的优点与缺点一级二级三级优点简便性++++++达到液体平衡+++++++调节容量变化++++++CBP支持++++++缺点护理工作量++++++液体平衡出错机会++++++血流动力学不稳定性+++++液体过量负荷+++++CRRT液体管理要素•准确评估患者容量状况，准确制订液体平衡目标:出超量、“0”平衡、超量；•管路维护，保持通常•准确设置透析液、置换液及超滤液速度•准确实时监测、记录和计算，并及时纠正偏主要内容•相关概念•CRRT中液体管理的主要要素一、准确评估容量状况心率、血压、脉氧、皮肤弹性、肺部呼吸音、体位、组织间积液等有创：中心静脉压、肺动脉楔压、心输出量等无创：超声心动图、生物阻抗谱患者的主诉液体出入量患者体征口入量、静脉输入量、尿量、引流液量、不显性失水量等监测准确制定液体平衡目标CRRT液体平衡设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的患者液体平衡取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括CRRT的出超量CRRT出超量=出超量-冲水量-钙溶液/苏打量实际出超量/净出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量动态监测血气、生化血生化时间6:008:0010:00肌酐534322221钾5.04.54.2钠145143140氯107106105钙2.12.01.9磷1.31.341.2血糖7.08.98.0姓名床号性别住院号诊断动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方，在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。维护管路通畅•管路链接预冲:含肝素12.5u/mlNS3000ml预冲放置30分钟后NS1000冲洗管路•抗凝方式的选择：肝素无肝素枸橼酸钠•稀释方式：前稀释后稀释前稀释+后稀释•FF值计算：0.30CRRT液体配制置换液配制原则无致热原电解质浓度应保持在生理水平，有电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方美国急性透析质量倡议ADQI：商用透析和置换液可以满足大部分临床对血浆成分管理目标的灵活需要(GradeE)。我们不建议用户自己制备液体，自己制备往往带来一些特别状况，必须要有经验的药剂师和严格的质量控制才能避免制备风险。缓冲液的选择错酸盐缓冲液乳酸盐缓冲液枸橼酸盐缓冲液碳酸氢盐缓冲液ADQI的建议1）碳酸氢盐是有效的缓冲液，也是目前首选的缓冲液系统，被广泛应用于市售的商品化溶液。2）对于大部分患者而言，乳酸盐缓冲液是安全有效的，但在乳酸清除能力下降时，如肝衰竭或者严重组织低灌注的患者，使用该缓冲液系统存在着一定风险。常用配方•醋酸盐•乳酸盐•碳酸氢盐改良PORT配方•枸橼酸盐•NS3000mL•GS(5%)1000mL•CaCl2(10%)10mL•MgSO4(25%)3.2mL•根据血钾加入10%KCl5~12mLA液•NaHCO3(5%)250mLB液同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀。改良PORT配方南总配方改良PORT配方0.9%NaCl3000ml5%GS1000ml10%CaCl210ml50%MgSO41.6mlNa＋143(110)mmol/LCl－116(110)mmol/LHCO3－34mmol/LCa2＋2.07mmol/LMg2＋1.56mmol/L视血钾情况加入10%KClCBP-B液5%NaHCO3250mlCBP-A液•枸橼酸盐置换液•枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-有缓冲液的效果,5%NaHCO3减量。•降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用•可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会南总配方枸橼酸A液4000ml优点：延长透析时间，体外抗凝最终离子浓度：Na＋110mmol/LCl－110mmol/LGlu11.1mmol/L南总配方枸橼酸B液枸橼酸钠简化法：枸橼酸钠4%每小时150ml-190ml动脉持续泵入用量根据医嘱和治疗目的来调整NaHCO3应加入A液中枸橼酸C液Ca2＋静脉端泵入南京总医院CRRT治疗液体出入量统计表入量置换液5%NaHCO3治疗量饮食总入量40005=20000ml2505=1250ml（1）抗生素：300ml（2）胶体：600ml（3）营养：1500ml023650ml出量皮肤失水呼吸失水尿量大便总出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超滤量2000ml脱水计划总入量－总出量＋超滤量＝总超滤量每袋出量23650－2800＋2000＝228504570ml精准CRRT溶质控制CRRT治疗剂量是指单位时间内从血液里清除溶质的量。在CRRT治疗中血液中溶质成分是动态的，CRRT常规处方也是动态，要根据实时监测评估患者的需求和溶质控制目标进行灵活的实时修改。ADQI的建议至少24小时评估一次。精准的溶质控制•置换液溶质•Na•K•Ca•Mg•CHO3•GS•血浆溶质•Na•K•Ca•Mg•CHO3•GS•Pi•其他微量元素、维生素、营养物质精准的溶质控制美国急性透析质量倡议ADQI关于CRRT液体的建议中，•1、钠离子通常使用生理浓度，除非同时使用枸橼酸抗凝，或者治疗低钠或高钠血症时，需要调整钠离子的浓度。•2、氯离子，钾离子，镁离子以及其他阴离子根据临床具体情况具体调整浓度。•3、磷酸盐问题：在CRRT过程中由于磷酸盐清除增加以及细胞内释放增多导致的低磷酸盐血症十分常见，可能会导致患者出现横纹肌溶解等并发症，做为营养增补剂给予患者。•4、葡萄糖问题：有证据显示对危重病人保持适当的血糖水平将有助于降低这部分患者的死亡率。应避免使用过高葡萄糖浓度的液体。•5、在CRRT过程中，还将导致微量元素的丢失，其中包括水溶性金属，微量营养物，氨基酸以及叶酸。适当补充单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.251Mg2+1115磷离子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.0置换液配方计算表CRRT置换液溶质浓度计算表机体溶质浓度药物剂量（ml）电解质最终浓度溶液浓度分子量单位（mmol/L）血浆组织间液细胞内液A液0.9%NaCl3000Na142.17154.0058.44Na14214510Cl111.60K44.11555%GS·H2O250GS14.68252.31198.17Cl1041103注射用水750Ca(游离45%)2.51.25110%葡萄糖酸钙·H2O30Ca1.56223.02448.4Mg11110%CaCl2·2H2O0680.18147.02磷离子1-1.5_5025%MgSO4·7H2O3.2Mg0.761014.28246.48HCO324271010%KCl13K4.061341.3874.55葡萄糖4.04.04.0B液乳酸1.01.55%NaHCO3250HCO334.63595.1784.01钠浓度目标值一般为140mmol/L。严重高钠血症，一般低于血钠10mmol/L左右，使血钠下降的最大速度为每小时0.5-0.71mmol/L，或每日下降幅度不超过10%低钠血症，一般高于血钠10mmol/L左右氯化钾的剂量在A液中一般加入KCl(10%)5mL,之后根据监测的血钾水平调整通常给予2-3mmol/L,一般不宜超过5.5mmol/L以维持血钾在3.5-4.5mmol/L为目标氯化钙和硫酸镁的剂量开始在A液中一般加入CaCl2(10%)6-10mL,MgSO4(25%)3.2mL根据监测的电解质结果调整，一般变化不大。置换液总量4296.2渗透压311.77B液的输入速度调整置换量（L）HCO3实测值（mmol/L）HCO3目标值（mmol/L）增加的HCO3输入速度（ml/h）0000置换液溶电解质的调整钠浓度目标值：一般为140mmol/L。血钠125mmol/L，可选用标准钠浓度，血钠浓度125mmol/L，不宜选标准钠浓度。严重高钠血症，一般低于血钠5-10mmol/L左右，使血钠下降的最大速度为每小时0.5-0.71mmol/L，或每日下降幅度不超过10%，低钠血症，一般高于血钠5-10mmol/L左右。脑部损伤的患者设定2mmol/L，避免脑水肿加重。氯化钾的剂量：在A液中一般加入KCl(10%)5mL,之后根据监测的血钾水平调整，通常给予2-3mmol/L,一般不宜超过5.5mmol/L以维持血钾在3.5-4.5mmol/L为目标。氯化钙和硫酸镁的剂量开始在A液中一般加入CaCl2(10%)6-10mL,MgSO4(25%)3.2mL根据监测的电解质结果调整，一般变化不大。GS浓度：高于正常值至10mmol/L之间，避免低血糖的风险。表5-1CRRT液体举例透析液/置换液浓度范围例A例B钠140-150mEq/L140mEq/L140mEq/L钾0-5mEq/L4mEq/L4mEq/L氯根据需要达到电荷平衡113mEq/L112mEq/L钙0-3.5mEq/L2.5mEq/L3.5mEq/L镁0.5-1.5mEq/L1.5mEq/L1.0mEq/L