脑出血临床护理

脑出血的临床护理神经内科孙文指导老师：薛楠目录概述1病例2护理问题及措施3出院小结4定义什么是脑出血？原发性非外伤性脑实质内的出血称为脑出血，占急性脑血管病的20%-30%，其中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。病因1、高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存的情况下发生。2、颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大、破裂。3、脑动静脉畸形：因血管壁发育异常，常较易出血。4、其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病（白血病、再障性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。疾病诱因1、不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素。2、疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血。3、慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血。4、换季。发病机制高血压→脑内A硬化→微血管瘤→破裂→出血高血压→血管痉挛→坏死、破裂→出血70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓→脑疝→死亡脑组织水肿―→颅内压↑临床表现高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。由于出血部位和出血量不同，临床表现各异。常见部位高血压脑出血的部位以壳核区最常见。壳核出血，又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血两类。内囊出血：由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。图示豆纹动脉分类及表现根据出血部位和出血量不同分：1、壳核出血：最常见。约占脑出血的50-60%。壳核出血最常累及内囊而出现偏瘫（92%）偏身感觉障碍（42%）及偏盲，优势半球出血可有失语。2、丘脑出血:占脑出血的20%，病人常出现丘脑性感觉障碍、丘脑性失语、丘脑性痴呆和眼球运动障碍出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。3、脑干出血：约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状分类及表现4、小脑出血：约占脑出血的10%，多见于一侧半球，尤其以齿状核处出血多见。常开始为一侧枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可有脑神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视，可无肢体瘫痪。脑叶出血：脑叶出血又称皮质下白质出血。脑叶出血部位以顶叶多见，以后以此为颞、枕、额叶，40%为跨叶出血。脑室出血：占脑出血的3%-5%。突然头痛、呕吐，立即昏迷或昏迷加深；双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性；常出现丘脑下部受损的症状及体征。病人资料护理评估:姓名：耿瑞生，性别：男，年龄：69岁职业：农民，婚姻：已婚，民族：汉，文化程度：中学入院时间：2015-03-12诊断：脑出血，高血压3级，窦性心动过缓主诉：头痛伴右侧肢体无力3天病情介绍患者耿瑞生，男，69岁。因“头痛伴右侧肢体无力3天”入院。入院后查体：T36.4℃P50次/分R20次/分BP149/86mmHg，神志清楚，精神可，对答切题，言语欠清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，右上肢肌力3+级，右下肢肌力3-级，四肢肌张力正常。头颅CT示脑出血。既往史：既往高血压病史，最高200/100mmHg，服用药物不祥，血压控制情况不祥既往乙型病毒性肝炎病史，自述已转阴多年既往病毒性心肌炎病史，自述心率44次/分左右过敏史：无食物及药物过敏家族史：无家族遗传性疾病饮食：正常排泄：小便正常，大便便秘，一星期约2次休息与睡眠：入院前正常，约7小时/天自理能力与保健措施：现需要别人帮助自理，无保健意识嗜好：无不良嗜好心理社会：精神可，时有烦躁，对该疾病不了解，家庭条件一般，有农保各项入院评估入院时评分：Barthel指数评定60分跌倒评估35分压床评估15分疼痛评估2分入院相关检查生化2+电解质示：白蛋白38.3g/L↓（40-55g/L）葡萄糖(GLU)6.47mmol/L↑（3.8-6.2mmol/L）甘油三酯6.51mmol/L↑（0.56-1.7mmol/L）K+3.26mmol/L↓（3.5-5.3mmol/L）白蛋白50.6g/LGLU6.25mmol/L↑K+3.36mmol/L↓Cl-94.3mmol/L↓(99-110mmol/L)GLU7.87mmol/L↑K+3.34mmol/L↓钠134.5mmol/L↓（137-47mmol/L）Cl-92.7mmol/L↓13/316/318/3入院相关检查心脏彩超：主动脉瓣稍增厚伴微量返流，左室舒张功能减退。动态心电图：窦性心律，频发室早、房早。头颈部CTA：左侧基底节区脑出血治疗后，较前片颅内血肿有吸收，左侧大脑中动脉轻度受压外移。治疗脱水、降颅压：甘露醇q8h，甘油果糖q12h。降血压：拉贝洛尔24h维持泵入。营养神经：注射用奥拉西坦、泮托拉唑、甲钴胺qd。预防应激性溃疡：注射用奥美拉唑qd。营养支持：氨基酸(20AA)qd。3月13日头痛症状较前明显好转，血压/mmHg,遵医嘱停拉贝洛尔3月17日右侧肢体肌力有所增加，右上肢肌力4-级，右下肢肌力3+级3月21日复查头颈部CTA，显示左侧基底节区脑出血较前有吸收病程中病情平稳，无便秘发生，护理问题及措施一、潜在并发症-脑疝与脑实质血管破裂、血液溢出所致脑水肿、颅内压增高有关护理目标：患者无脑疝发生，或发生时得到及时发现和抢救。护理措施：1、遵医嘱给予24小时心电监护，吸氧，一级护理，及时发现病情变化。2、遵医嘱予以拉贝洛尔组液体持续静脉泵入，将血压控制在110-140/60-90mmHg之间。3、遵医嘱准确及时使用脱水剂，避免用力咳嗽，解大便等动作。4、绝对卧床休息2-4周，变换体位时避免头部摆动，以免加重出血。5、若患者出现意识加重、剧烈头痛、喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸变慢，提示有脑疝发生，立即通知医生，进行对症处理。2015-03-12护理问题及措施6、若发生脑疝应保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道分泌物，并加大氧气吸入流量。7、若患者发生心跳呼吸骤停，立即进行心肺复苏，通知医生，必要时进行气管插管。评价：03-19患者住院期间病情平稳，无脑疝发生。护理问题及措施二、生活自理能力缺陷与绝对卧床休息有关护理目标：患者基本生活需求能得到满足，感觉舒适。护理措施：1、基础护理：定时做好晨晚间护理，保持床单元整洁、干燥，帮助患者建立舒适体位。2、向家属解释绝对卧床的原因及重要性，充分调动患者的社会支持系统，给与患者充分的照顾。3、将常用物品放置在方便取用的地方4、病情平稳后，可请康复师尽早行康复锻炼，尽快恢复患侧肢体肌力。评价：3月17日患者右侧肢体肌力有所增加，右上肢肌力4-级，右下肢肌力3+级，感觉基本舒适。2015-03-12护理问题及措施三、潜在并发症-上消化道出血与应激性溃疡有关护理目标：患者住院期间病情平稳，未发生上消化道出血或发生上消化道出血及时发现并处理。护理措施：1、嘱患者家属观察每次大便颜色是否发黑或呈咖啡色。2、定期检查胃液隐血和酸碱度。3、若出现腹胀注意肠鸣音是否正常。4、遵医嘱给予保护胃黏膜药物奥美拉唑和泮托拉唑。评价：03-19患者未发生上消化道出血。2015-03-12四、有便秘的危险与长期便秘史及排便习惯的改变有关目标：患者未发生便秘护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。（3）排便期间提供安全而隐蔽的环境及充裕的时间。（4）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。评价:03-19患者未发生便秘。2015-03-12护理问题及措施五、知识缺乏缺乏疾病发生原因及治疗过程相关知识护理目标：患者和家属了解疾病原因和治疗过程，并知道怎样预防疾病再次发生。护理措施：1、对患者和家属进行常规疾病知识宣教，使其全面认识该疾病。2、向患者和家属详细介绍医生的治疗方案，并得到理解和配合。3、通过反复强调的方法让患者和家属谨记病因，避免再次出血的发生。评价：03-15患者和家属了解疾病原因和治疗方案，并表示理解和配合。2015-03-12护理问题及措施六、焦虑与活动能力改变，担心疾病预后和经济负担重有关。目标：患者焦虑情况有所减轻。措施：1、想患者和家属介绍疾病的转归和预后，并给与患者积极的心理暗示。2、鼓励患者表达自身感受，了解患者的心理活动。3、让同病种的已康复的病人给其现身说法，树立战胜疾病的信心。4、调动患者的社会支持系统，让患者感受到家庭和社会的支持。5、指导患者采取放松疗法，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，读报纸等。评价：03-15患者能够正确叙述和采取减轻焦虑的方法，自诉焦虑情况较前减轻。2015-03-12护理问题及措施七、营养失调：低于机体需要量与疾病消耗和食欲减退有关护理目标：患者食欲增强。护理措施：1、向患者和家属说明补充营养的必要性，选择合适的喂食方式。2、鼓励患者少食多餐，两餐间间隔超过两小时。3、应给软质消化，低糖、低脂、高蛋白性食物，多吃新鲜蔬菜、水果，避免进食过饱及对胃肠道的刺激性强的食物。3、保持病室整洁明亮，患者用餐时停止一些可避免的治疗护理工作。4、嘱患者细嚼慢咽，勿催促患者。评价：03-16患者白蛋白50.6g/L，自诉食欲较前增强。2015-03-13八、电解质紊乱与饮食习惯改变及脱水剂的应用有关目标：患者电解质紊乱得到纠正措施：1、指导合理饮食，多食富钾食物，如香蕉、瘦肉、紫菜等2、定期检测患者电解质变化3、遵医嘱口服补钾，必要时静脉输液，补充电解质4、口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激护理问题及措施2015-03-13护理问题及措施评价：03-16患者血K+3.36mmol/L↓Cl-94.3mmol/L↓03-18患者血K+3.34mmol/L↓钠134.5mmol/L↓Cl-92.7mmol/L↓03-18补充措施5、指导患者合理进含盐饮食，同时注意监测血压，必要时遵医嘱补充钠。出院小结患者于3月21日复查头颈部CTA，显示左侧基底节区脑出血较前有吸收。患者及家属要求出院。出院时患者右上肢肌力4-级，右下肢肌力3+级，四肢肌张力正常。一般情况可。患者及家属要求出院，予以签字出院，建议患者转至当地医院继续治疗，继续卧床休息，避免感染，保持情绪稳定，定期复查。出院健康教育建议转至当地医院继续治疗，继续卧床休息。调控血压在正常水平，注意保暖，避免感染。保持心情愉快、情绪稳定，避免过于激动和紧张、焦虑。劳逸结合，生活要有规律。戒烟酒。定期门诊随访，定期复查头颅CT，完善头颅MRI。如出现手指麻木无力、偏瘫或说话困难、头痛、呕吐、意识不清、大小便失禁等现象，应立即入院检查。用我们精心护理还