安博诺

东南大学中大医院任利群主任医师ARB/HCTZ治疗老年高血压的临床优势2高血压现状高血压-全球范围的流行给人类健康造成重大负担，每年高血压造成世界范围内710万人死亡，占总死亡人数的13%（2002年WHO健康调查报告）全球老龄化问题日趋严重，中国也已步入老龄化社会我国60岁及以上老年人约1.78亿，占总人口13.26%老年人群高血压患病率为49%，约每2位60岁以上人中就有1人患高血压，约有老年高血压患者8000万3美国27.4%加拿大16.0%澳大利亚7.0%芬兰20.5%苏格兰17.5%德国22.5%西班牙15.5%法国27.0%英国6.0%印度9.0%扎伊尔2.5%意大利23.4%中国6.1%全球高血压控制率低(140/90mmHg）4高血压患病率随着年龄增长而增加（Framingham心脏研究）75%93%27%0%20%40%60%80%100%60岁80岁左右≥80岁高血压*患病率%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHgFranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.5随年龄增加ISH发病率显著上升NEnglJMed.2007;357:789-7966ISH的治疗现状更不容乐观!NEnglJMed2007;357:789-96.ISH：单纯收缩期高血压IDH：舒张压升高SDH：收缩压和舒张压均升高未治疗高血压患者中，ISH占很高比例7我国老年高血压的治疗现状令人担忧!!老年高血压患者中仅32.2%接受治疗仅7.6%得到控制7.6%32.2%0%10%20%30%40%治疗率控制率患者百分比(%)8Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加相关AmJCardiol2000;85:251–2559Lancet.2000;355:865–87210老年高血压的临床特点老年人收缩压随年龄的增长升高，舒张压在60岁后则缓慢下降主要原因：大动脉僵硬度增加；动脉扩张度和容积下降，容积-压力的关系左移，即使很小的容积增加可引起较大幅度收缩压的增高越来越多的流行病和临床研究证明，老年人收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).——收缩压增高为主11老年人群中ISH的患病率（FraminghamStudy)弗明翰研究中ISH的定义为：SBP≥160mmHg/DBP＜90mmHg12——脉压增大脉压是衡量大动脉僵硬程度的可靠指标Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇总分析表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).13——血压波动大老年患者的压力感受器敏感性降低，动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化，血压易出现较明显的波动老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、AS等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险——易发生体位性低血压老年收缩期高血压者常伴有糖尿病、容量减少、应用扩血管药或精神类药物、压力感受器敏感性减退等因素易发生体位性低血压ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.14—常见血压昼夜节律异常老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)，发生率可高达60%以上或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加—常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动AS、高脂血症、糖尿病、心衰、肾功能减退、脑卒中、老年痴呆等疾患，同时血管弹性差、自动调节功能减弱，脑血管意外的发生率和复发率明显增加15如何优化老年高血压患者的降压治疗？16（2010版中国高血压防治指南）老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下80岁以上的高龄老年人降压目标150/90mmHg目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益？老年高血压的治疗目标17联合治疗是提高患者血压达标率的重要手段根据老年高血压的特点选择合适的降压药,坚持个体化原则两种或两种以上药物联合使用,既可提高疗效,又能减少每种药物的剂量和不良反应老年高血压患者需要联合治疗（2010中国高血压防治指南）固定剂量复方制剂可简化治疗方案，有助于提高患者治疗依从性，故推荐优先选用18降压联合治疗方案推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂D-CCB+阻滞剂D-CCB:二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制ARB:血管紧张素受体拮抗剂中国高血压防治指南2010优先推荐一般推荐不常规推荐19ARB/HCTZ:治疗老年高血压的机制优势CardiolClin2011;29:137-156(Hypertension)20ARB在老年高血压治疗中的地位1.与其他降压药的比较BMJ2008;336:1121-112721ARB在老年高血压治疗中的地位2.卒中预防一级预防研究结果二级预防研究结果LIFE(55-80岁)ARB比阻滞剂有效降低卒中风险25%(p=0.001)ACCESSARB比安慰剂有效降低血管事件发生和死亡52％SCOPE(70-89岁)ARB比安慰剂有效降低非致死性卒中风险28%(p=0.04)MOSES(平均68岁)ARB降低脑血管事件优于CCB尼群地平25％(p=0.03)VALUEARB降低卒中风险与CCB无显著性差异PROFESSARB降低卒中风险在数值上优于安慰剂，但无显著性差异JIKE-HEARTARB比非ARB组有效降低卒中风险40%(p=0.03)ONTARGET（平均66岁）ARB降低卒中、心梗和心血管复合终点与ACEI无显著性差异ACTIVE-IARB比安慰剂有效降低卒中、TIA和非CNS栓塞事件13%(p=0.03)ACTIVE-IARB比安慰剂有效降低心脑血管事件复发11%(p=0.02)22噻嗪类利尿剂长期降压效应来自于降低总外周阻力ThiazidePVDaysWeeksMonthsCOTPRMAP（总外周血管阻力）（平均动脉压）（心输出量）（肺静脉）23LIFE研究再分析氢氯噻嗪增加ARB获益18%0%6%主要复合终点12%无HCTZHCTZ5年事件绝对发生率降低4.5%1224364860危险比0.000.250.500.751.00HCTZ(n)9459295959573655352400无HCTZ(n)89702923262025672479955月治疗校正多变量复合终点P0.001P0.0010.580.7095%CI:0.51-0.6595%CI:0.62-0.80主要终点：包括心血管死亡、脑卒中和心肌梗死联用与不用氢氯噻嗪的比较24ARB与小剂量利尿剂联合降压达标率最高BP达标患者比例随治疗时间的变化(相对于起始治疗的季度)50403020100达到BP目标的百分比(%)-3-2-10123时间(相对于起始治疗的季度)达到BP控制目标的患者比例：35%ARBs+HCTZvs32%ARBs+CCBs(p=0.03)30%ACEIs+HCTZ(p=0.006)28%ACEIs+CCBs(p=0.001)ARBs+HCTZACEIs+HCTZARBs+CCBsACEIs+CCBs38.LawsonHealthResearchInstitute,London,On,Canada;sanofi-aventisCanadaLaval,Québec,Canada25ARB+HCTZ联合治疗ARB降低利尿剂相关性低血钾发生血容量心输出量肾血流量RAS体位性低血压GFR肾前性氮质血症肾小管尿酸和钙的重吸收醛固酮低血钾糖耐量血尿酸血钙ARB26安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪)双重排钠+扩血管强效降压厄贝沙坦氢氯噻嗪强效降压扩张外周血管扩张外周血管降低血管平滑肌细胞内Na+含量抑制醛固酮释放促进排Na+促进水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻断AT1受体安博诺®27ap0.01vs厄贝沙坦bp0.001vs厄贝沙坦FranklinS,etal.Presentedatthe24thASH,May6-92009,SanFranciscoUSA收缩压未接受治疗患者曾经接受治疗患者治疗1-2周SBP的变化(mmHg)厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦-16.9a-13.0-12.2-17.7b0-10-20-30-40A舒张压ap0.01vs厄贝沙坦治疗1-2周DBP的变化(mmHg)-11.9-10.3-10.0-12.2a0-10-20-30-40B厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦未接受治疗患者曾经接受治疗患者安博诺起效迅速第1周可降低收缩压达17-18mmHg28ap0.001vs厄贝沙坦厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦曾经接受治疗患者收缩压厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦-28.8a-21.4-22.0-30.9a0-10-20-30-40A未接受治疗患者曾经接受治疗患者治疗8周SBP的变化(mmHg)ap0.001vs厄贝沙坦bp0.01vs厄贝沙坦舒张压-16.7-17.8-20.4b0-10-20-30-40B-20.4a未接受治疗患者治疗8周DBP的变化(mmHg)安博诺强效降压第8周可降低收缩压达29-31mmHgFranklinS,etal.Presentedatthe24thASH,May6-92009,SanFranciscoUSA29安博诺治疗老年高血压：降压强效INCLUSIVE研究亚组分析显示安博诺®治疗半年仍可显著降低收缩压达23mmHgCushmanWCetal.AmJGeriatricCardiol2008;17:27-360-5-10-20-25-15与基线相比的血压下降值(mmHg)N=212*与基线相比P0.001-14.9*-23.0*-6.5*-10.9*第10周第18周收缩压舒张压30INCLUSIVE亚组分析安博诺显著降低ISH患者收缩压达21mmHgStevenG.JournaloftheNationalMedicalAssociation2009;101(4):300-30731CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36安博诺治疗老年高血压达标率优于年轻患者舒张压达标率高达96％应用厄贝沙坦/HCTZ300/25mg治疗18周时，不同年龄组患者达标率SBP目标：140mmHg;2型糖尿病患者130mmHg；DBP目标：90mmHg;2型糖尿病患者80mmHg32谷峰比值(T/P比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值谷峰比值大于50%的药物才能持续作用24小时谷峰比值大于50%可采用1天1次的给药方式CocaAetal.ClinTher2003;252849–2864安博诺24小时持久平稳降压谷峰比值(T/P)高33安博诺24小时持久平稳降压平滑指数高CocaAetal.ClinTher2003;252849–2864180180160140120100806001234567891011121314151617181920212223(服药后小时)所有活性药物在所有时间点上与安慰剂相比P0.01安慰剂厄贝沙坦300mg/氢氯噻嗪12.5mg收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)SBPSI=7.8DBPSI=6.434安博诺显著降低各种类型ISH患者收缩压StevenG.JournaloftheNa