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受试者编号：药物随机号：□□□胶囊临床试验(肝肾阴虚证)的随机、双盲、多中心临床试验病例报告表（CaseReportForm）受试者姓名缩写：□□□□试验结束：□完成□退出试验完成情况总结下列两项中，仅选一项□受试者完成本项研究（完成日期：201□年□□月□□日）□受试者从本研究中退出（退出日期：201□年□□月□□日）如果受试者退出试验，请在如下退出原因中选择一项主要原因：退出试验的原因（选择一个）：□不良事件（请记录于不良事件页）□不符合入选/排除标准请注明：_________________________________________________□体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）□□违背方案请注明：_________________________________________________□撤回知情同意□其它请注明：研究医师（签名）：日期:201□年□□月□□日复核人（签名）：日期:201□年□□月□□日临床试验批件号受试者姓名缩写□□□□受试者编号□试验完成情况总结病例报告表（CRF）审核声明主要研究者审核CRF声明我证实由我签名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。试验中心主要研究者签名:日期:201年月日临床试验监查员审核CRF声明经本临床试验中心监查员审核，本病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。试验中心监查员签名:日期:201年月日临床试验批件号受试者姓名缩写□□□□受试者编号□病例报告表审核声明