多达一

多达一的临床应用ASCOT研究提出氨氯地平联合阿托伐他汀的联合方案欧洲最大的高血压研究ASCOT研究2003年PeterSSever,etal.Lancet2003;361:1149–58.氨氯地平联合阿托伐他汀：2009ESH指南更新明确推荐降压/降脂组合高血压患者胆固醇管理临床指导建议专家组.《中华内科杂志》010;48(2):186-190ManciaGetal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.仅供内部使用多达一®产品说明书2009年，多达一®登陆中国多达一，循证证据覆盖不同高血压人群一级预防二级预防高血压+1-2RF高血压+≥3RF高血压+血脂异常高血压+冠心病/糖尿病TOGETHERCUSPGEMINI-AALA亚组ASCOTCRUCIALGEMINI-AALAAVALONRESPONDCAPABLEJEWEL2010《中国高血压防治指南》明确推荐氨氯地平和阿托伐他汀的单片复方——即多达一中国高血压防治指南修订委员会.《中华心血管病杂志》2011;39(7):579-616高血压+高胆固醇•性别：男•年龄：56岁•危险因素：吸烟；肥胖；家族史•血压：144/100mmHg;•血脂：TG3.5mmol/LTC7.21mmol/LLDL3.65mmol/LHDL0.82mmol/L•诊断：高血压病2级、血脂异常•处方：多达一(5/10mg)QD病例一3个月后复查病例一多达一5/10mgQDMmol/L血脂检测血压144/100mmHg130/80mmHg血压降低10%TC降低10%+=EmbersonJetal.EurHeartJ.2004;25:484-491.JacksonRetal.Lancet.2005;365:434-441.CVD降低45%＝荟萃分析：同时降压降胆固醇，更多降低CVD事件1+12美国医保数据库数据：多达一，显著提高依从性PatelBV,etal.VascularHealthandRiskManagement2008;4(3):673-681•CARPE研究：在美国大型保险数据库中入选新开始服用钙离子拮抗剂(CCB)和他汀的患者(N=4,730)，随访6个月。多达一®氨氯地平+阿托伐他汀氨氯地平+其它他汀其它CCB+阿托伐他汀其它CCB+其它他汀(N=795)(N=735)(N=1,163)(N=652)(N=1,358)67.7%*49.9%40.4%46.9%37.4%依从患者的比例(%)020406080*与其他组相比P0.0001高血压患者+高胆固醇应用多达一的理由抗动脉粥样硬化氨氯地平5mg+阿托伐他汀10mg降压降胆固醇病例一一片药，管两病，患者很满意高血压+危险因素•性别：男•年龄：35岁•危险因素：吸烟10年；喝酒；家族史；平日运动减少•血压：150/100mmHg;•血脂：TG2.12mmol/LTC4.2mmol/LLDL-C2.3mmol/LHDL-C1.78mmol/L•诊断：高血压病2级•处方：多达一(5/10mg)QD病例二吸烟家族史男性体力活动不足血脂异常病例二患者情况总结肥胖虽血脂不高，但合并多重心血管危险因素，心血管风险较高应尽早启动他汀治疗男性女性30%19%25%26%32%17%24%27%+2RFs≥3RFs+1RF+0RF+2RFs≥3RFs+1RF+0RF男性女性30%19%25%26%32%17%24%27%+2RFs≥3RFs+1RF+0RF+2RFs≥3RFs+1RF+0RF高血压患者容易遭遇“危险因素围身”0102030405060700RF3.545.134.217.3AJH2000;13:3S–10SCONSIDER1RF2RF≥3RF美国，Framingham研究，高血压合并危险因素的患者超过80%中国，2009年CONSIDER研究，高血压合并危险因素的患者近98%高血压合并危险因素的患者是动粥高危人群吸烟自由基基因易感性高血糖糖化蛋白糖基化产物↑纤维蛋白原PAI-1血脂异常CRP高血压血流动力学异常TNF-α脂肪细胞肥胖FFAVLDL↑TG↑HDL↓危险因素各个击破，效果欠佳AS不可干预可干预年龄男性遗传(如家族史)吸烟肥胖高血压胆固醇升高糖尿病……AS心血管事件他汀：不仅降低LDL-C，还通过其他途径抗ASLiaoJK.AmJCardiol.2005;96(suppl1):24F-33F.ASCOT-LLA：高血压合并至少3个危险因素患者降压基础上联合他汀，更多降低心脑血管事件SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-1158主要终点事件累积发生率(%)降压药＋阿托伐他汀降压药＋安慰剂36%P=0.00053.01.9脑卒中累积发生率(%)降压药＋阿托伐他汀降压药＋安慰剂27%P=0.02362.41.7冠心病脑卒中伴随着患者LDL-C从基线时的132mg/dl(3.44mmol/L)降到实验结束时的89mg/dl(2.32mmol/L)，心血管终点事件取得显著获益。心血管高危患者，不论血脂高低，启动他汀治疗———2007《欧洲高血压指南》高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗。思考:胆固醇值不是启动他汀治疗的扳机点ASCOTHPS《欧洲高血压指南》CTT荟萃分析《加拿大高血压指南》。。。。。胆固醇值不是是否启动他汀治疗的扳机点高血压+危险因素应用多达一的理由病例二氨氯地平5mg+阿托伐他汀10mg解痉；舒张血管改善缺血；抗AS抗AS强化抗AS，更多心血管获益高血压+IMT增厚•男性，76岁•血压170/100mmHg，高血压20年，•个人史：无烟酒不良嗜好•家族史：无家族性高血压病史•体检：体型偏胖•血脂：TG1.64mmol/LTC7.01mmol/LLDL5.12mmol/LHDL1.08mmol/L•颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，颈动脉内中膜厚度(IMT）1.8mm，左侧最大斑块0.6cm*0.3cm，右侧0.7cm*0.2cm病例三复诊病例三4周6周半年血压170/100mmHg130/80mmHgIMT中膜厚度：1.8mm1.6mm左侧斑块：0.6×0.30.5×0.3右侧斑块：0.7×0.20.7×0.1血脂变化氨氯地平通过多种途径抗AS抑制SMC迁移增生调节ECM代谢抗脂质氧化改善动脉内膜结构重塑保护内皮细胞促进NO释放氨氯地平抗AS机制CAMELOT亚组NORMALISE研究:氨氯地平延缓动脉粥样硬化斑块进展(IVUS)AdaptedfromNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰剂(n=49)依那普利(n=40)络活喜(n=47)P0.001P=0.20P=0.76粥样斑块体积百分比的改变(%)P=0.0200.40.81.21.62.02.4所有随机化的患者(n=274)00.40.81.21.62.02.4安慰剂(n=95)依那普利(n=88)络活喜(n=91)粥样斑块体积百分比的改变(%)P=0.001P=0.08P=0.310.5%0.8%1.3%2.3%0.8%0.2%基线血压均值的患者(n=136)阿托伐他汀抗动脉粥样硬化证据最全面•ASAP(2001)•ATROCAP(2002)•ARBITER(2002)冠状动脉•GAIN(2001)•ESTABLISH(2004)•REVERSAL(2004)•TWINS(2009)一致性证实阿托伐他汀能稳定、逆转动脉粥样硬化斑块。颈动脉他汀阿托伐他汀的抗AS作用源于独特的多效性LiaoJK.AmJCardiol.2005;96(suppl1):24F-33F.活性代谢产物•对HMG-CoA还原酶抑制活性与母化合物相等,半衰期更长(20-30h)•可直接抑制血管壁及肝脏中的胆固醇合成•更强抗氧化能力立普妥®独特的取代基，和药效基团共同作用生成独特的羟基化活性代谢产物，他汀中独有高血压患者+IMT增厚应用多达一的理由氨氯地平5mg+解痉；舒张血管；改善缺血；抗AS抗AS强化抗AS，更多心脑血管获益阿托伐他汀10mg病例三•性别：女•年龄：61岁•危险因素：高血压家族史；肥胖•血压：150/80mmHg;•血脂：未测•诊断：高血压•处方：多达一5mg/10mgQD老年ISH患者病例四ISH是老年高血压患者的常见类型55-60岁年龄与血压关系模式图TheAmericanJournalofMedicine2008;121(3):179中国超过50%的老年高血压患者为ISH•≥55岁组：52.7%•≥65岁组：62.4%•≥75岁组：69.0%•单纯收缩压升高、脉压增大，是老年高血压患者的心血管独立危险因素单纯收缩压升高、脉压增大——老年高血压患者的心血管独立危险因素•JNC7：50岁以上人群，收缩压≥140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。•ESC/ESH(2007)：老年高血压患者脉压水平为新的独立的危险因素。ISH与动脉粥样硬化紧密相关TheAmericanJournalofMedicine2008;121(3):179老龄化内皮功能紊乱大动脉僵硬度动脉粥样硬化RAS血管重构收缩压动脉反射波SHEP研究：近50%ISH患者存在外周血管亚临床ASStroke.1995;26:1319-1324.•匹兹堡大学医疗中心•222例ISH患者•年龄60岁•多普勒超声评估颈内动脉狭窄•踝部血压评估下肢动脉亚临床AS43%合并亚临床AS与NISH患者相比，ISH患者的冠脉动脉病变更为严重刘承云等.中华老年医学杂志2007;26(4):270•87例老年高血压患者（平均年龄69.5岁），其中ISH患者54例，用多层螺旋CT（MSCT）评估冠状动脉钙化积分（CAC）。ISH患者NISH患者ISH患者NISH患者冠脉钙化CAC积分冠脉狭窄(%)P0.05P0.05AVALON-AWC结果：氨氯地平联合阿托伐他汀更有效改善动脉顺应性Cohnetal.,Am.J.Hypertens.,2009;22:137-144安慰剂AMLATOAML+ATO0.00.20.40.60.81.0*动脉顺应性平均改变(mL/mmHg´x100)*p0.05vs.所有其他治疗组多中心，随机，开放研究，入选668名高血压合并血脂异常的患者研究分4个治疗组，阿托伐他汀+氨氯地平；氨氯地平+安慰剂；阿托伐他汀+安慰剂；安慰剂对照。AWC评估：每4周评估动脉壁顺应性主要终点：8周双盲期结束后，治疗组C2小动脉顺应性改变次要终点：长期（28周）联合服药结束后，对C1,C2（大、小动脉顺应性）的影响老年ISH患者应用多达一的理由降压氨氯地平：持久、平稳控制血压阿托伐他汀：改善大动脉弹性，降低脉压+协同抗动脉粥样硬化病例四高血压+轻度冠脉狭窄•性别：男•年龄：58岁•危险因素：吸烟；•血压：150/80mmHg;•血脂：未测•MDCT：冠脉轻度狭窄•诊断：高血压冠状动脉粥样硬化•处方：多达一5/10mgBID病例五•性别：男•年龄：41岁•危险因素：吸烟；•血压：150/80mmHg;•血脂：LDL-C1.7mmol/L•MDCT：LAD中段50%狭窄•诊断：高血压冠心病心绞痛•处方：多达一5/10mgBID高血压+中度冠脉狭窄病例六冠脉狭窄基础上，容易发生冠脉痉挛、心肌一过性缺血ACS猝死无症状严重闭塞过程症状性心肌缺血(心绞痛)无症状性心肌缺血(SMI)EvyanJawad,andRohitArora,DisMon2008;54:671-689狭窄动脉容易发生痉挛的可能原因：内皮功能异常EuropeanHeartJournal(1997)18,1853-1859ACE=血管紧张素转换酶；Ach=乙酰胆碱，ADP=二磷酸腺苷，Bk=缓激肽；cAMP/cGMP=环磷酸腺苷；ECE=内皮素转换酶，EDHF=内皮源性超极化