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受限空间名称：施工单位：内部介质：作业内容：监护人：监护人：施工作业人员：作业时间:检测时间氧气含量二氧化碳含量可燃气体含量有毒气体含量检测人签字是否符合是否13.是否配备救生圈或穿救生衣？14.入口杂物是否清理，是否设置警示标识？15.进出受限空间作业前是否对人员及携带物品进行登记核对？9.工具、设备、照明工具和电气设备是否安全？10.是否有紧急救援措施？12.监护人与作业人沟通方式进行确认。如：对讲机、口头、目视。1.电线、泵、气动阀、搅拌器、电源是否都已上锁或挂牌？2.介质输送管道是否排空、隔离和关闭？3.受限空间已通风_______小时。4.氧含量在19.5-23.5%?5.是否有易燃物?6.是否有毒性物质?8.是否按要求开具特种作业票?年月日时分至年月日时分ZW-13-48编号：受限空间作业票主要安全措施-最低标准确认人签字16.其他补充安全措施：11.检查受限空间出入通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。危害因素识别：窒息中毒□机械伤害□失联□燃爆□溺水□救援不及时或盲目施救□出入不畅□物体打击□触电□坠落□遗留物品或人员在受限空间内□施工单位负责人确认单位安全员确认车间负责人确认受限空间归属负责人确认厂领导审批确认安全监察部确认7.是否使用了个人安全防护用品?完成验收时间：验收人确认：年月日时分