第三章康复护理评定

《康复护理学》第三章康复护理评定《康复护理学》【教学目标】掌握康复评定的内容及目的，徒手肌力检查、ADL评定、偏瘫评定中常用量表，意识形态评定、疼痛评定、压疮评定。熟悉关节活动度评定、肌张力评定、认知评定及二便评定。《康复护理学》第一节概述《康复护理学》康复评定（rehabilitationevaluation）是对患者的功能状况和潜在能力的判断，也是对患者各方面情况的资料收集，量化，分析及与正常标准进行比较的全过程。《康复护理学》康复评定，主要是通过对残疾者的临床诊查和测验，了解其心身功能障碍的性质和程度，掌握障碍所造成的或可能造成的各种影响，为正确设定康复目标、制定康复方案提供依据。康复评定不同于临床医学的疾病诊断，它不是灵找疾病的病因和论断，而是客观地评定功能障碍的性质、部位、严重程度、发展趋势、预后和转归。《康复护理学》康复护理评定的作用康复护理评定是一个反馈过程，通过评定可以为提出护理诊断提供依据，了解护理计划、实施护理活动的效果以及患者的康复进展情况。利用康复评定我们可以检验原有康复计划的有效性，为下一个护理计划的制定提供新的起点。《康复护理学》一、康复评定的内容康复评定身体功能评定语言功能评定心理评定日常生活活动能力的评定职业能力评定参与社会生活能力评定等《康复护理学》身体功能评定一般康复医学评定专门医学科的检查和评定全身情况关节活动度、肌力、肌张力和步态情况日常生活活动能力矫形器和辅助器具使用能力的评定中医的舌脉象等《康复护理学》身体功能评定一般康复医学评定专门医学科的检查和评定肺功能心功能心理学神经生理学评定等《康复护理学》2．语言功能评定语言功能评定对声音语言的理解和表达应答能力（即听和说能力）的评定对文字语言的理解表达能力（即读写能力）计算能力的评定《康复护理学》3．心理评定心理评定智力测验行为测验性格测验心理适应能力测验《康复护理学》4．日常生活活动能力的评定包括进食、穿衣、大小便控制、洗澡和行走，即通常所说的衣、食、住、行和个人卫生。《康复护理学》5．职业能力评定内容包括：职业适应能力评定职业前评定（如进行作业习惯、作业速度和耐久性的测定）。《康复护理学》6．参与社会生活能力评定内容包括：社会适应能力家庭经济能力住房情况社区环境社会资源（包括医疗保健、文化娱乐、公共交通设施等）利用的可能性评定。《康复护理学》二、康复评定的目的掌握障碍情况确定康复护理目标制定康复护理方案评定康复护理效果判断不同护理方案的效果帮助判断预后回归社会前的准备作用《康复护理学》三、评定的过程设定目标制定训练计划（设定目标、制订计划)阅读病历谈话检查测量（收集资料）找出存在的问题对资料进行整理对评价作出解释（分析研究）《康复护理学》四、评定的时期和目的初期评定：掌握患者状况、训练计划中期评定：判断治疗效果，改变目标，改进训练计划末期评定：判断康复效果，继续恢复的可能性及复归社会的目标等《康复护理学》五、评定的基本要求*可信性有效性灵敏度统一性《康复护理学》信度又称可靠性，是指评定方法的可重复性和稳定性。效度又称准确性，是指一种评定方法的评定结果与评定目的的符合程度。灵敏度进行评定时选择的评定方法应该能敏感的反应评定的内容，也就是能够灵敏的反映出评定内容的微小变化。统一性是指选择的评定内容和方法要有全国甚至全世界统一的标准，这样可以比较治疗的效果，便于经验的交流。《康复护理学》六、评定的注意事项*正确地选择评定方法评定前要向患者说明目的和方法评定的时间尽量短，不引起患者的疲劳对患者的评价要由一人从始至终地进行，以保证评价的准确性当患者提出疼痛和疲劳时，要更换体位、休息或改日进行检查与测定一般需做三次，然后求出平均值健、患侧要进行对照《康复护理学》第二节康复常用评定《康复护理学》常用的康复评定肌力评定关节活动度评定肌张力评定日常生活活动能力与社会参与能力评定偏瘫运动功能评定《康复护理学》一、肌力评定肌力是指肌肉主动收缩时产生的最大力量。肌力评定是测定患者在主动运动时肌肉或肌群的力量，用以评定肌肉的功能状态。《康复护理学》肌力评定的目的：主要是评价各种原因导致肌肉功能损害的范围与程度；为制订康复训练计划和评定治疗效果提供依据。《康复护理学》（二）方法徒手肌力检查肌力检查方法可分器械检查《康复护理学》徒手肌力检查概念徒手肌力检查（manualmuscletest，MMT）是评定者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，按照—定的标准，通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来判断肌力是否正常及其等级的一种评定方法。它只能表明肌力的大小，不能代表肌肉收缩的耐力。《康复护理学》徒手肌力检查分级标准目前临床常用的徒手肌力检查（manualmuscletest，MMT）及肌力分级法是由K.W.Lovett于1916年提出。即拉彼特（Lovett）6级分级法。《康复护理学》优点：简便、不受场所限制；可分别测定各组或各个肌肉的肌力，适用于不同肌力的肌肉测试。局限性：较粗略只反映肌力大小，不表明肌肉收缩耐力和协调性；主观性因素强；不适用于运动神经元损伤引起痉挛的患者（如脑卒中）肌力分级标准见表3-2-1。《康复护理学》徒手肌力评定标准分级测试结果5完成全关节活动并能抗最大阻力4完成全关节活动并能抗中等阻力3完成全关节活动并能抗自体重力2消除重力下完成全关节活动1可见到或扪到微弱的肌肉收缩或肌腱活动，无可见的关节运动0无可测知的肌肉收缩从无肌肉收缩→肌肉收缩→关节活动→抗重力→抗阻力，分为0~5级，每一级加用，“＋”或“－”进一步细分。《康复护理学》除了Lovett分级法外，还有一种补充分级法，即M.R.C肌力分级美国医学研究委员会，1983年将6级分级法用“+”和“—”进一步细分。《康复护理学》0无可测知的肌肉收缩1可触及肌肉有轻微收缩，但无关节运动1+可触及肌肉有强力收缩，但无关节运动2—去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围的1/2以上，但不能达最大活动范围2去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围2+去除肢体重力的影响，关节能活动到最大范围，如抗重力，可活动到最大活动范围的1/2以下3—抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围的1/2以上，但不能达最大活动范围M.R.C肌力分级《康复护理学》3抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围3+抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围，且在运动终末可抗轻度阻力4—能抗比轻度稍大的阻力活动到最大活动范围4能抗中等度阻力活动到最大活动范围4+能抗比中等度稍大的阻力活动到最大活动范围5—能抗较充分阻力稍小的阻力活动到最大活动范围5能抗充分阻力活动到最大活动范围《康复护理学》评定方法选择适当的准备姿势一般是固定关节近端肢体，收缩待测肌肉使远端肢体在垂直面上作由下向上的运动对肌力达4级以上时，阻力应施加于肌肉附着段的远端部位，所做抗阻需以同一强度连续施加，并保持与运动相反方向在检测3级以下肌肉时，可使肢体旋转90°，在水平面上运动；或用带子悬挂远端肢体；或在光滑平板上运动；以对抗重力影响。肌力评定通过评定者触摸肌腹肌腱收缩的感觉，观察运动幅度及患者对抗肢体重力，或对抗施加的阻力而完成运动的能力来评定结果。《康复护理学》（二）器械检查在肌力超过3级时，为了进一步作较细致的定量评定，须用专门器械作肌力测试。常用方法是在标准姿位下用测力器测定一个肌肉或肌群的等长收缩。《康复护理学》常用检查项目：握力：用大型握力计测定。捏力：用拇指和其他手指的指腹捏压握力计或捏力计可测得捏力背肌力即拉力：用拉力计测定。《康复护理学》二、关节活动度评定关节活动度（rangeofmotion，ROM）的概念关节活动度亦称为关节活动范围，是指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示。这是一个动态指标，侧重于远端骨的运动，其大小与远端骨移动的距离(角度)直接有关，远端骨移动的距离越大，角度越大，关节活动的范围也越大，反之亦然。《康复护理学》主动活动范围指关节主动运动时所通过的运动弧被动活动范围指关节被动运动时所通过的运动弧。关节活动度的分类《康复护理学》评定的意义通过ROM评定可以判断关节活动的障碍及程度，为指导治疗和评价疗效提供依据。《康复护理学》（二）工具及方法量角器通常由圆形或半圆形的刻度盘、两条臂组成。分别称为固定臂和移动臂，二者由一轴心连接，且有足够的摩擦力，以防读数时两臂滑动，影响结果的精确性。《康复护理学》2．基本姿位全身所有的关节凡按解剖的姿位放置者则为0°。前臂的运动手掌面在呈矢状面上状态为0°，轴、面的概念与解剖学一致。《康复护理学》3．测量方法通用量角器主要用来测量四肢关节。将量角器的中心点准确对到关节活动轴中心（参照一定的骨性标志）固定臂与构成关节的近端骨的长轴平行，移动臂与远端骨的长轴平行量角器的刻度面与被测关节的运动平面一致随着关节远端肢体的移动，在量角器刻度盘上读出关节活动度《康复护理学》《康复护理学》三、肌张力评定（一）概述（二）痉挛的评定《康复护理学》1．肌张力的概念肌张力是肌肉在静息状态下的紧张度，表现为肌肉组织微小而持续的不随意收缩。临床以被动活动肢体或按压肌肉时所感到的阻力判断肌张力。肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础。《康复护理学》2．肌张力的分类正常肌张力静止性肌张力姿势性肌张力运动性肌张力《康复护理学》静止性肌张力：静止性肌张力是肢体静息状态下，（如正常情况下的坐、站状态）表现出来的肌张力特征可通过触摸肌肉的硬度、观察肌肉外观、感觉被动牵伸运动时肢体活动受限的程度及其阻力来判断。《康复护理学》姿势性肌张力：姿势性肌张力是患者在变换各种姿势的过程中，如正常情况下能协调地完成翻身、从坐到站等动作表现出来的肌张力特征可通过观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态来判断。《康复护理学》运动性肌张力：运动性肌张力是患者在完成某一动作的过程中，如做上肢前臂的被动屈曲、伸展运动所感觉出来的一定弹性和轻度的抵抗感等肌张力特征可通过评定相应关节的被动运动阻力来判断。《康复护理学》3．肌张力评定的目的肌张力的评定对物理疗法治疗师和作业疗法治疗师了解病变部位、制定治疗计划、选择治疗方法具有重要作用。（1）依据评定结果确定病变部位、预测康复疗效（2）根据肌张力的表现特点制定治疗计划不同疾病或疾病的不同时期，其肌张力表现各异。（3）及时治疗，避免并发症的发生《康复护理学》《康复护理学》（二）痉挛的评定根据患者现有肌张力与正常静息肌张力水平的比较，可将异常肌张力分为：肌张力增高肌张力低下肌张力障碍在肌张力异常中，痉挛是最常见和重要的损害之一。《康复护理学》1．痉挛的概念痉挛是由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。痉挛的速度依赖是指随着肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力(痉挛的程度)也增高。《康复护理学》2．表现（1）巴彬斯基反射阳性（2）折刀样反射阳性（3）阵挛阳性（4）去脑强直和去皮质强直阳性《康复护理学》3．原因痉挛是上运动神经元病变（锥体系障碍），由于脑干和脊髓反射亢进而产生。《康复护理学》4．评定方法由于痉挛的神经性因素影响，临床上同一痉挛患者每天的严重程度是高变异的；痉挛又是速度依赖的，所以涉及牵张反射的痉挛评定方法因被动而影响结果的信度。此外，痉挛量化评定的信度还受到患者努力的程度、情感、环境温度、评定同时并存的感觉刺激的改变、患者的体位等的影响。《康复护理学》（1）肌张力的神经科分级方法肌张力的神经科分级方法也是根据被动活动肢体的情况对肌张力进行评定，具体分级标准见表3-2-5。《康复护理学》（2）改良的Ashworth分级法：Ashworth分级法的原理与被动关节活动范围检查法相似。1964年确定的Ashworth分级法将肌张力分为0～4级，1987年的改良的Ashworth分级法在原有的1级和2级之间添加了一个中间等级（1+级），从而使肌张力的分级更为准