第四章-康复护理评定(一)

康复护理学第四章康复护理评定（一）重点难点一、疼痛评定二、吞咽障碍评定三、排尿障碍评定四、排便障碍评定五、压疮评定第一节疼痛评定延边大学护理学院柳明仁一、定义国际疼痛研究会1980年给疼痛下的定义：“疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的、不愉快的主观感觉和情感体验”。二、成分疼痛的感觉主观感受躯体-运动性反应疼痛的反应自主-内脏性反应神经-精神性反应三、疼痛的机制神经纤维Abeta纤维传递外周振动/压力/触觉感受器A纤维Adelta纤维传递快速刺痛，剧痛，触摸感觉C纤维传递灼痛，隐痛疼痛闸门学说C纤维传递的疼痛刺激可以被其他的疼痛输入改正这些输入可以对进入的疼痛形成闸门关闭的效应这些输入来自：Abeta纤维(如摩擦皮肤)Adelta纤维(如针刺痛)三、疼痛的机制四、疼痛的分类按疼痛的性质分类：刺痛：A纤维传入灼痛：C纤维传入酸痛：A和C类纤维传入放射痛牵涉痛按疼痛的部位分类：躯体性疼痛内脏性疼痛四、疼痛的分类按疼痛的持续时间分类：短暂性疼痛：一过性疼痛急性疼痛：发病急，持续时间短亚急性疼痛：介于急性疼痛和慢性疼痛之间慢性疼痛：疼痛持续3个月以上再发性疼痛：间隔较长一段时间后再发作四、疼痛的分类五、疼痛评定◆视觉模拟评分法（verbalanaloguescale，VAS）◆口述描绘评分法（verbalratingscale，VRS）◆数字评分法（numericalratingscale，NRS）◆麦吉尔疼痛调查表（McGillpainquestionnaire，MPQ）视觉模拟评分法（verbalanaloguescale，VAS）五、疼痛评定口述描绘评分法（verbalratingscale，VRS）4级评分：无痛，轻度痛，中度痛，严重痛5级评分：无痛，轻度痛，中度痛，严重痛，剧烈痛五、疼痛评定数字评分法(numericalratingscale，NRS)五、疼痛评定疼痛评定的目的准确判断疼痛的部位、强度、特性、发展过程，明确疼痛的原因确定疼痛对运动功能、日常生活等的影响为选择正确的治疗方法提供依据五、疼痛评定第二节吞咽障碍评定华中科技大学同济医学院附属同济医院孟玲重点难点1.吞咽障碍临床表现2.吞咽障碍评定方法目录一、吞咽障碍临床表现二、吞咽障碍评定一、吞咽障碍临床表现吞咽障碍（dysphagia）:是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管的结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物正常送到胃内的一个过程。表现:流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困难、吞咽延迟、咳嗽、哽噎、声音嘶哑、食物反流、食物滞留在口腔和咽部、误吸及喉结构上抬幅度不足等。一、吞咽障碍临床表现EAT-10吞咽筛查量表说明：请将每一题的数字选项写在相应的方框。回答您所经历的下列问题处于什么程度？1.我的吞咽问题已经使我体重减轻2.我的吞咽问题影响到我在外就餐3.吞咽液体费力一、吞咽障碍临床表现4.吞咽固体食物费力5.吞咽药丸费力6.吞咽时有疼痛7.我的吞咽问题影响到我享用食物时的快感8.我吞咽时有食物卡在喉咙里一、吞咽障碍临床表现9.我吃东西时会咳嗽10.我感到吞咽有压力将各题的分数相加，将结果写在得分一栏里。最高40分。如果EAT-10的分数超过3分，就可能存在吞咽的效率和安全方面问题，需做进一步的吞咽检查和（或）治疗一、吞咽障碍临床表现二、吞咽障碍评定吞咽障碍初步筛查，采用三步法。第一步：评估患者意识状态和头部抬高的姿式第二步：使用EAT-10吞咽筛查量表问卷筛查第三步：洼田饮水试验、反复唾液吞咽试验以及胸部、颈部听诊洼田饮水试验先让患者依次喝下1～3汤匙水，如无问题，再让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴角流出、呛咳、饮后声音改变及听诊情况等。二、吞咽障碍评定Ⅰ.可一口喝完，无呛咳；若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍Ⅱ.分两次以上喝完，无呛咳，此为可疑有吞咽障碍Ⅲ.能一次喝完，但有呛咳Ⅳ.分两次以上喝完，且有呛咳Ⅴ.常常呛住，难以全部喝完情况Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ则确定有吞咽障碍洼田饮水试验二、吞咽障碍评定反复唾液吞咽试验病人取坐位或半卧位，检查者将手指放在病人的喉结和舌骨处嘱病人尽量快速反复做吞咽动作，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指后复位，即判定完成一次吞咽反射观察30秒内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数二、吞咽障碍评定胸部、颈部听诊将听诊器放在喉的外侧缘，能听到正常呼吸、吞咽和讲话时的气流声检查者用听诊器听呼吸的声音，在吞咽前后听呼吸音作对比，分辨呼吸道是否有分泌物或残留物二、吞咽障碍评定临床评估病史采集：病人对吞咽异常的主诉相关的既往史临床观察二、吞咽障碍评定口颜面功能评估：静止状态下唇的位置及有无流涎，做唇角外展动作以观察抬高和收缩的运动、做闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“i”音、观察会话时唇的动作颌的运动：静止状态下颌的位置、言语和咀嚼时颌的位置，是否能抗阻力运动二、吞咽障碍评定临床评估软腭运动：进食时是否有反流入鼻腔、发“a”音5次观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气。舌的运动：静止状态下舌的位置、伸舌动作、舌抬高动作、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动，是否能抗阻力运动及舌的敏感程度。临床评估二、吞咽障碍评定咽功能评估：吞咽反射检查包括咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等检查。咽反射检查时，用压舌板轻触咽后壁，正常时引起恶心反射(咽肌收缩)。呕吐反射是胃内容物和部分小肠内容物通过食管反流出口腔的一种复杂的反射动作。临床评估二、吞咽障碍评定咳嗽反射是常见的重要的防御性反射。它的感受器位于喉，气管和支气管的黏膜。喉的运动：发音的时间、音高、音量、言语的协调性及喉上抬的幅度。临床评估二、吞咽障碍评定仪器检查仪器检查包括：吞咽造影检查、吞咽电视内镜检查、超声检查、放射性核素扫描检查、测压检查、表面肌电图检查、脉冲血氧定量法等。其中吞咽造影检查，是判断吞咽障碍的“金标准”。二、吞咽障碍评定吞咽X线电视透视检查(videofluoroscopyswallowingstudy，VFSS)：受试者取正立位和侧位相，检查时让病人吞咽一定量的含有荧光素的食物，在X线透视下观察吞咽的动态过程，包括食物的残留、渗透和误吸等异常表现，以了解病人吞咽不同形状食物的情况。仪器检查二、吞咽障碍评定第三节神经源性膀胱评定中山大学护理学院李琨目录一、概述二、膀胱尿道的正常解剖生理三、神经源膀胱分类四、神经源性膀胱评定重点难点神经源性膀胱的定义及分类神经源性膀胱的评定方法一、概述神经源性膀胱（neurogenicbladder）控制膀胱的中枢和周围神经伤病引起的排尿功能障碍。临床表现为尿失禁和（或）尿潴留。神经源性膀胱是康复医学中常见的合并症之一，可由中枢神经系统疾病、周围神经系统疾病、累及神经系统的感染性疾病、内分泌与代谢疾病、外伤、药物等原因引起。二、膀胱尿道的正常解剖生理三、神经源膀胱分类目前，对于神经源性膀胱尚无统一的分类标准。常用的分类方法Turner-Warick分类法Lapides分类法Wein分类法Madersbacher分类法Wein分类法尿失禁A.由膀胱引起:无抑制性收缩容量减少顺应性低正常（因认知、运动等原因引起）B.由流出道引起:膀胱颈压下降外括约肌压下降尿潴留A.由膀胱引起:逼尿肌反射消失容量大/顺应性高正常（因认知、运动等原因引起）B.由流出道引起:高排出压，伴低尿流率内括约肌协调不良外括约肌协调不良括约肌过度活跃（括约肌或假性括约肌协调不良）潴留与失禁混合由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降Madersbacher分类法四、神经源性膀胱评定病史体格检查实验室和影像学检查症状评估膀胱残余尿测定简易膀胱容量和压力测定尿流动力学检查病史患病及治疗经过•是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓损伤、脊髓炎等•是否有过神经系统手术史、盆腔及盆底手术史、抗尿失禁手术史等•是否有使用过抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、α受体阻滞药等•排尿障碍的治疗经过•病人以往的饮水和排尿习惯四、神经源性膀胱评定病史目前病情与一般状况•储尿期和排尿期下尿路症状•膀胱感觉异常症状•泌尿系管理方式•性功能障碍症状•其他泌尿生殖系统症状•肠道功能•神经系统症状四、神经源性膀胱评定病史心理-精神-社会状况•病人的排尿障碍对其日常生活、心理、社交的影响•病人的生活环境、有无照顾者及医疗和经济条件等四、神经源性膀胱评定体格检查一般状态检查泌尿和生殖系统检查会阴部和鞍区感觉运动检查神经反射检查脊髓损伤评定等四、神经源性膀胱评定会阴部和鞍区感觉和神经反射检查神经源性膀胱患者必须详细地评估：（a）会阴部和鞍区感觉；（b）相关神经反射。（参考：欧洲泌尿协会神经源性下尿道功能障碍指南，2009）实验室和影像学检查尿液分析肾功能检查泌尿系超声检查泌尿系统X线检查泌尿系统CT检查磁共振尿路造影膀胱尿道镜检查等四、神经源性膀胱评定症状评估排尿日记•Abrams-Klevmak提出的四种排尿日记类型尿垫试验•1小时尿垫试验•24小时尿垫试验症状评分•国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷等四、神经源性膀胱评定Abrams-Klevmak分类的排尿日记类型频率表频率-严重程度表频率-尿量表排尿日记排尿次数排尿次数每次排尿时间每次排尿时间++++尿失禁次数尿失禁次数每次排尿量每次排尿量+++尿垫使用及衣服更换次数每次尿失禁发作时间每次尿失禁发作时间+与下尿路症状有关的饮食、活动类型膀胱残余尿的测定排尿后立即导尿膀胱扫描仪B超检查正常女性残余尿量一般少于50ml，正常男性一般少于20ml四、神经源性膀胱评定简易膀胱容量和压力测定床边执行动态监测成本低不需预约观察指标膀胱感觉膀胱顺应性膀胱容量压力残余尿四、神经源性膀胱评定简易膀胱容量和压力测定正常异常膀胱感觉首次膀胱充盈感（100～200ml）首次排尿感（200～330ml）强烈排尿感（400～500ml）膀胱感觉增强膀胱感觉减退膀胱感觉缺失膀胱顺应性10～15cmH2O（从空虚到充盈状态）高顺应性膀胱低顺应性膀胱膀胱安全压力与安全容量安全容量400～500（小于40cmH2O）膀胱容量增大膀胱容量减小膀胱压力增大膀胱压力减小残余尿正常女性一般少于50ml正常男性一般少于20ml残余尿增多四、神经源性膀胱评定尿流动力学检查（金标准）尿流率测定膀胱压力容积测定尿道压力分布测定括约肌肌电图尿流动力学和B超或X线同步联合检查等四、神经源性膀胱评定小结神经源膀胱的分类重点：Wein分类法和Madersbacher分类法神经源膀胱的评定方法重点：病史采集、体格检查、实验室和影像学检查、膀胱残余尿的测定、简易膀胱容量和压力测定、尿流动力学检查等