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第一节物理治疗第二节作业治疗第三节言语康复第四节心理康复第五节康复工程第四章康复治疗技术第三节言语康复学习目标1．了解言语治疗的概念、治疗方法。2．熟悉言语治疗的形式和原则。3．掌握失语症的训练原则。一、概述言语康复(speechtherapy，ST)是指通过各种手段对言语功能有障碍的患者进行针对性治疗。言语治疗的目的主要是改善患者的言语功能，手段是言语训练，或借助于交流替代设备如交流板、交流手册及手势语等等。(一)适应证从理论上讲，凡是有言语障碍的患者都可以接受言语治疗，但由于言语训练需要训练者(言语治疗师)与被训练者之间的双向交流，因此，对伴有意识障碍、情感障碍、行为障碍、智力障碍或有精神病的患者，以及无训练动机或拒绝接受治疗的患者，言语训练难以进行或难以达到预期的效果。（二）言语治疗原则1．早期开始言语治疗开始得越早，效果越好。2．及时评定言语治疗前应对患者进行全面的言语功能评估，了解言语障碍的类型及其程度，使制定出的治疗方案具有针对性。（二）言语治疗原则3．循序渐进言语训练过程应该遵循循序渐进的原则，由简单到复杂。4．及时给予反馈根据患者对治疗的反应，及时给予反馈，强化正确的反应，纠正错误的反应。5．患者主动参与言语治疗的本身是一种交流过程，需要患者的主动参与。（三）治疗环境1．环境要求尽可能安静，避免噪声，以免干扰患者的情绪，分散注意力，加重自我紧张；安排舒适稳定的座椅及高度适当的桌子；室内照明、温度、通风等要适宜。2．器材和仪器包括录音机、录音带，呼吸训练器；镜子、秒表，压舌板和喉镜；单词卡、图卡、短语和短文卡；动作画卡和情景画卡；各种评估表和评估用盒；常用物品（与文字配套的实物)。3．训练前准备开始训练前应有充分时间安排训练计划和整理训练用具，(如纸、笔、卡片等)，应尽量减少患者视野范围的不必要物品。（四）治疗形式1．“一对一”训练即一名治疗师对一名患者的训练方式。其优点是患者容易集中注意力，保持情绪稳定，刺激条件容易控制，训练课题针对性强，并可及时调整。2．自主训练患者经过一对一训练之后，充分理解了语言训练的方法和要求，具备了独立练习的基础；这时治疗师可将部分需要反复练习的内容让患者进行自主训练（四）治疗形式3．小组训练又称集体训练。目的是逐步接近日常交流的真实情景，通过相互接触，减少孤独感，学会将个人训练成果，在实际中有效地应用。治疗师可根据患者的不同情况+编成小组，开展多项活动。4．家庭训练应将制定的治疗计划、评价方法介绍和示范给家属，并可通过观摩、阅读指导手册等方法教会家属训练技术，再逐步过渡到回家进行训练。应定期检查和评价并调整训练课题及告知注意事项。二、失语症的康复失语症是由于脑部损伤使原来已经获得的语言能力受到损伤或丧失的一种语言障碍综合症。表现为语言的表达和理解能力障碍，患者意识清楚，无精神障碍，能听见声音但不能辨别和理解；无感觉缺失和发音肌肉瘫痪，但却不能清楚地说话或者说出的话语不能表达意思，使人难以理解。（一）治疗目标及时机1．治疗目标：①轻度失语：其治疗目标是改善言语和心理障碍以适应职业的需要。②中度失语：其治疗目标是发挥残存能力及改善功能，适应日常交流需要。③重度失语：治疗目标是尽可能发挥残存能力以减轻家庭帮助（一）治疗目标及时机2．治疗时机：语言训练开始时间应是患者意识清楚，病情稳定，能够耐受集中训练30分钟左右。训练前应做语言评估。尽管发病3～6个月是失语症恢复的高峰期，但对发病2～3年后的患者经过训练也会有不同程度的改善。（二）治疗方法1．口形训练1）让患者照镜子检查自己的口腔动作是不是与言语治疗师做的口腔动作一样。2）患者模仿治疗师发音，包括汉语拼音的声母、韵母和四声。3）言语治疗师画出口形图，告诉患者舌、唇、齿的位置以及气流的方向和大小。2．听理解训练1）单词的认知和辨别：每次出示一定数量的实物、图片或词卡，说出一个物品名称后令患者指出相应的物品图片，语言治疗师说出某词，让患者指认。2）语句理解：治疗师每次出示5个常用物品图片说出其中一个物品的功能(如“你用什么喝水?”)，让患者听后将其指出，也可用情景画进行对话。3．口语表达训练：包括单词、句子和短文练习１)单词练习：从最简单的数字、诗词、儿歌或歌曲开始让患者自动的、机械地从嘴里发出，如“汽车”。2)复述单词：先进行听觉训练，图片与对应文字卡片相配如“汽车来了”。3)复述句子、短文：用以上练习中所用的单词，同其他语词组合成简单的句子或短文反复练习。4)实用化练习：出示一定数量的实物、图片，发出指令，要患者完成简单的动作，如“把书放进书包里”。4．阅读理解及朗读训练：单词的认知包括视觉认知和听觉认知。1)视觉认知：同时摆出3张画片，将相对应文字卡片让患者看过后进行组合练习。2)听觉认知：将单词的文字卡片每3张一组摆出，患者听治疗师读一个词后指出相应的字卡。3)朗读单词：出示每张单词卡，反复读给患者听，然后鼓励患者一起朗读，最后让其自己朗读。4．阅读理解及朗读训练：4)句子、短文的理解和朗读：①理解：用句子或短文的卡片，让患者指出情景画与相应事物。用“是”、“不是”回答提问的卡片。5)朗读篇章：从报刊的记事、小说、故事中选出患者感兴趣的内容，同声朗读，每日坚持。5．书写训练：①抄写阶段：让患者抄写和听写单词②随意书写阶段：让患者看动作图片，写叙述短句；③自发书写阶段：采用记日记和给朋友写信的形式。（三）实用交流能力的训练1．训练原则：以日常活动的内容为训练课题，选用现实生活中的训练素材(如食物、照片、新闻报道等)，通过多种方式(除了口语之外，还可以利用书面语、手势语、图画等)，提高综合交流的能力。2．训练方法：在训练中利用接近于实用交流的对话结构，在治疗师与患者之间交互传递信息，促使患者调动自己潜在的交流能力，以获取实用化的交流技能。（四）非言语交流方式的利用和训练1．手势语：在交流活动中，手势语不单是指手的动作，还包括头及四肢的动作，例如，用点头、摇头表示是或不是。2．画图：对严重言语障碍但具有一定绘画能力的患者，可以利用画图来进行交流。3．交流板或交流手册：适应于口语及书写交流都很困难，但有一定的认识文字和图画能力的患者4．电脑交流装置：包括按发音器，电脑说话器、环境控制系统等。（五）训练注意事项1．时间安排：每日的训练时间应根据患者的具体情况决定，患者状况差时应缩短训练时间，状况较好时可适当延长。最初的训练时间应限制在30min以内。超过30min可安排为上下午各1次。短时间、多频率训练比长时间、少频率的训练效果要好。（五）训练注意事项2．避免疲劳：要密切观察患者的行为变化，一旦有疲倦迹象应及时调整时间和变换训练项目或缩短训练。3．训练目标要适当：每次训练开始时从对患者容易的课题入手，并每天训练结束前让患者完成若干估计能正确反应的内容，令其获得成功感而激励进一步坚持训练。三、构音障碍的康复构音障碍是指由于发音器官神经肌肉的器质性病变而引起发音器官的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等，产生发音、发生、共鸣、韵律等言语运动控制障碍。患者通常听理解正常并能正确地选择词汇以及按语法排列词句，但不能很好地控制重音、音量和音调。（一）发音训练1．发音启动训练深呼气，用嘴哈气，然后发“a”，或做发摩擦音口形，然后做发元音口形如“s…u”。当喉紧张声音沙哑时，可做局部按摩和放松动作，在颏舌肌和下颌舌骨肌处进行按摩或振动按摩。也可让患者做打哈欠动作，因为打哈欠时可以完全打开声门，停止声带的内收。（一）发音训练2．持续发音训练当患者能够正确启动发音后可进行持续发音训练。一口气尽可能长时间地发元音，用秒表记录持续发音时间，最好能够达到15～20秒。由一口气发单元音逐步过渡到发2～3个元音。（一）发音训练3．音量控制训练指导患者持续发“m”音，“m”音与元音“a，i，u”等一起发，逐渐缩短“m”音，延长元音；或让患者数数字音量尽量大，也可以由小到大，再由大到小交替改变音量。（一）发音训练4．音高控制训练许多构音障碍患者表现为语音单调或者高音异常，如过高、过低或过短。因此，有必要扩大音高范围，帮助患者找到最适音高，在该水平稳固发音。5．鼻音控制训练：鼻音过重是指发音时鼻腔共鸣的量过多，这些常见特征通常由于软腭、腭咽肌无力或不协调造成。（二）口面与发音器官训练1．唇运动（1）双唇闭合、尽量向前噘起(发u音位置)。（2）双唇角外展，然后尽量向后收拢(发i音位置)。（3）一侧嘴角收拢，维持该动作3秒，然后休息。健侧与患侧交替运动。（4）双唇闭紧，夹住压舌板，增加唇闭合力量。治疗师可向外拉压舌板，患者闭唇防止压舌板被拉出。（5）鼓腮数秒，然后突然(排气)用嘴呼气。有助于发爆破音，患者也可在鼓腮时用手指挤压双颊。（二）口面与发音器官训练2．舌的运动（1）舌先尽量向外伸出，然后缩回并向上向后卷起，治疗师可将压舌板置于患者唇前，由患者伸舌触压舌板或用压舌板抵抗舌的伸出，以加强舌的伸出力量。（2）舌尖向外伸出并上抬，重复5次后休息。练习时可用手扶住下颌以防止下颌抬高。当舌的运动力量增强时可用压舌板协助和抵抗舌尖的上抬运动。（3）舌面抬高至硬腭，舌尖紧贴下齿，舌面抬起。（4）舌尖伸出由一侧口角向另一侧口角移动。可用压舌板协助和抵抗舌的一侧运动或增加两侧移动的速度。（5）舌尖沿上下齿龈做环形“清扫”动作。（二）口面与发音器官训练3．软腭抬高：构音障碍常由于软腭运动无力或软腭的运动不协调造成共鸣异常和鼻音过重。为了提高软腭的运动能力，可以采取以下方法。1）用力叹气可促进软腭抬高。2）发“a”音，每次发音之后休息3～5秒；重复发爆破音与开元音“pa、da”。3）用冰块快速擦软腭，数秒后休息，可增加肌张力，刺激后立即发元音。4）发元音时将镜子，手指或纸巾放在鼻孔下观察是否有漏气。（二）口面与发音器官训练4．交替运动主要是唇舌的运动，是早期发音训练的主要部分。开始时不发音，只做发音动作，以后再练习发音。方法如下：1）颌的交替运动是做张嘴闭嘴动作。2）唇的交替运动需唇前噘，然后缩回。3）舌的交替运动如伸出缩回，舌尖于口腔内抬高降低，舌由一侧嘴角向另一侧移动。4）尽快重复动作，随后发音练习。（三）语音训练大部分构音障碍患者表现发音不清，在评价时有些患者能够正确读字、词，但在对话时单辅音不正确，应把重点放在发单音训练上，然后再逐渐过渡到练习字、词、词组、语句朗读。对前一类患者要求他们在朗读和对话时减慢说话速度，使他们有足够时间完成每个音的发音动作。可让患者朗读散文、诗歌等，有助于控制言语速度。（三）语音训练为了控制对话时言语速度，可与患者进行简短问答练习。所问的问题应能使患者做出简短的，可控制速度的回答，同时注意发音的准确。当患者发单音困难时，治疗师首先应考虑患者是否已进行足够的发音器官训练和交替运动训练，只有当舌、唇、颌以及软腭的运动范围、运动力量、运动速度、协调性和准确性的训练已完成，才能进行发音训练。（四）语言节奏训练语言的节奏是由音色、音量、音高、音长四个要素构成的，其中任何一个要素在一定时间内有规律地交替出现就可形成节奏。由音色造成的节奏主要表现在押韵上，由音量造成的节奏，主要表现在重音上，由音高造成的节奏主要表现在平仄和语调上，由音长造成的节奏，主要表现在速度和停顿上。1．重音节奏训练（1）呼吸控制：可使重音和轻音显示出差异，从而产生语言的节奏特征。因此，进行呼吸训练不但有助于发音，而且为语音的节奏和重音的控制奠定了基础。（2）诗歌朗读：为了促进节奏的控制可让患者朗读诗歌。诗歌有很强的节奏，治疗师用手或笔敲打节奏点，可帮助患者控制节奏。（3）利用生物反馈技术：把声音信号变为视觉信号可加强患者对自己语言的调节。2．语调训练语调不仅是声带振动的神经生理变化，而且是说话者表达情绪和感情的方式。疑问句、命令句，或者表示愤怒、紧张、警告、号召的语句需要使用升调。表示惊讶、厌恶、迟疑情绪使用曲折调，一般陈述句使用平稳的平直调。练习简单陈述句、命令句的语调，这些语句要求在句尾用降调。练习疑问句，要求句尾用升调。（五）非言语交流方法的训练语言治疗师可根据每个患者的具