中国医师协会冠脉介入培训第五个月答案

中国医师协会冠脉介入培训第五个月答案（一年期）1.左右冠状动脉造影的导管的特点是什么？进行左右冠脉造影时导管操作应注意什么问题？冠脉造影的导管包括Judkins、Amplatz导管，有些病变可以使用多功能管。在进行冠脉造影时，必须确保造影导管内没有任何气体，以防止空气栓塞得发生，同时需要严密观察冠脉内压力的变化。1．Judkins导管根据第一弯曲至第二弯曲的长度，分为3.5、4.0、4.5、5.0、6.0等不同类项。常用的为Judkins4.0。分为Judkins左、右；左Judkins导管可自行进入或稍作调整即可进入左冠脉开口；右Judkins导管需要放置至右冠窦底部缓慢顺时针旋转并回撤而进入。在进行冠脉造影时，必须严密观察冠状动脉内压力，当发现压力降低，必须将造影导管撤离冠脉口。当造影导管进入冠脉口时，应冒烟观察造影管的顶端是否和冠脉同轴，严重不同轴时，应适当调整。在行冠脉造影时，注射造影剂应当匀速中速注射，在行左冠状动脉造影时，每次需要4-6mL造影剂，在行右冠状动脉造影时，每次需要3-5mL，如果右冠细小，不宜快速注射过多的造影剂，以防室颤的发生。2．Amplatz导管当主动脉高度扩张或者冠脉开口异常时，Judkins导管不能到位，可选用Amplatz导管。Amplatz导管方向的控制性比较好，其第二弯曲可坐在主动脉根部，因此Amplatz导管可以旋转到360°的任何一点。Amplatz导管可分为左、右两大类，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等种类。一般多采用Amplatz导管Ⅰ进行冠脉造影。步骤：沿导引钢丝送入Amplatz导管至升主动脉，推送导管使之坐在Valsalva窦内，然后适当缓慢旋转即可进入左或右冠状动脉口；撤离Amplatz导管时，应当注意：推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplatz导管导管时，导管尖端朝下并有深插进入冠脉的倾向。因此在撤离Amplatz导管时，应有稍向前推送的动作，然后缓慢小角度旋转Amplatz导管导管，安全撤出冠脉口后，在拉出体外。2.请描述桡动脉的解剖特点。桡动脉先经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。桡动脉下段仅被皮肤和筋膜遮盖，是临床触摸脉搏及穿刺的部位。3.桡动脉穿刺术的操作要点是什么？①常规消毒、铺巾，消毒范围为自肘关节上15-20cm处至掌部；②穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为穿刺出，一般距腕横纹2-3cm处，此处桡动脉表浅，搏动最强；③用1%-2%的利多卡因1-2mL在选择的穿刺处局部行表浅麻醉。不宜过多、过深；④常规的桡动脉穿刺时，采用21号穿刺针，25cm长的0.019英寸的直导丝，11cm长的6F鞘管。进针时进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30°-60°。见喷血后用左手固定穿刺针，右手轻柔地送入导丝。导丝进入时一定要非常顺利，没有任何阻力，若导丝遇到阻力后强行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘管。然后用刀片沿穿刺针切开皮肤约2-4mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。另一种方法为穿过法，穿刺针直接穿透桡动脉的前壁和后壁，然后缓慢回撤穿刺针，见动脉血喷出后固定穿刺针，导入钢丝，其余步骤同前；桡动脉容易痉挛，如遇阻力，不可强行推进。此时可经鞘管血管内给予硝酸甘油100-200ug，合贝爽0.5-1.0mg，再继续进入导管；如桡动脉痉挛严重或造影显示迂曲严重或锁骨下动脉闭塞，可考虑改股动脉入路。推进导丝时可全程透视，防止进入小分支或其他动脉。4.桡动脉穿刺术的主要并发症是什么？1：前臂疼痛或不适；2：桡动脉痉挛；3：穿刺点出血；4：前臂血肿；5：前臂骨筋膜室综合征；6：桡动脉闭塞；7：颈部以及纵膈血肿5.桡动脉途径介入诊疗是否可以取代股动脉途径介入诊疗？为什么？国内报道，男性桡动脉直径为3.1±0.6mm，女性为2.8±0.6mm，完全可以通过6F的造影导管或指引导管。经皮桡动脉穿刺行冠脉造影术及介入治疗，成功率高，创伤小，血管并发症少，安全可行，患者术后无需制动卧床，尤其对于因有腰椎病变或伴有心功能不全不能较长时间卧床，不习惯在病床上大小便，髂动脉或腹主动脉严重弯曲等病人有其独特优势，患者更易接受，不失为是一条安全可行的冠脉介入诊疗新途径。桡动脉途径介入诊疗可以取代股动脉途径介入诊疗。6.请描述左心室的解剖结构。左室造影对室壁运动的描述主要包括哪些？左心室的解剖学特点：左心室位于右心室的左后方与左心房的前下方。室壁最厚，约9～12毫米为右心室的2～3倍，以适应左心室功能的需要室腔呈底向上、尖向左前下方的圆锥形。左心室腔内被二尖瓣的前瓣分为流入道和流出道两部分。流入道是左心室的主要部分，其内面也有肉柱和乳头肌，一般多为前、后两个，比右心室的粗大。流入道的入口即左房室口，在口的前、后缘附有两个近似三角形的瓣膜，称为二尖瓣。每个瓣膜的底附着于左房室口周缘的纤维环上，其尖或游离缘也借腱索连于两个乳头肌上。其作用与三尖瓣相同。流出道是左心室的前内侧部分，称为主动脉前庭，其内面光滑无肉柱。流出道的出口即主动脉口，口的周缘也附有三个半月形的瓣膜，称为主动脉瓣，其结构和功能与肺动脉瓣相同。瓣膜相对应的主动脉壁向外膨出，在主动脉瓣与主动脉壁之间的腔，称为主动脉窦。左室造影描述：左室室壁运动异常可分为室壁运动低下、室壁运动消失、室壁瘤、反常室壁运动和室壁运动不同步。室壁运动低下：左室壁某一壁段的运动减弱但没有完全消失，又称收缩无力或收缩低下；室壁运动消失：左室壁某一壁段的运动完全消失；反常室壁运动：左室壁某一壁段在收缩期反常膨展、突起；7.如何进行内乳动脉的造影？有何注意事项？左内乳动脉造影分为两个步骤：首先将导管送入左锁骨下动脉；然后将导管插入左内乳动脉。右Judkins是最常用的导管，完成右冠造影后，可直接用右Judkins导管行内乳动脉造影，第一步：取小角度右前斜或后前位。将右Judkins导管置于主动脉弓处，其尖端朝下，然后逆时针旋转，导管弹入左锁骨下动脉；第二步：如果没有阻力，可在小角度左前斜或后前位继续推送导管超过左内乳动脉开口，顺时针旋转导管使其头端向下，再将导管回撤，回撤过程中导管的头端便可落入左内乳动脉的开口。为了避免在推送过程中损伤左锁骨下动脉的可能，建议在导管进入左锁骨下动脉后，即插入导引钢丝，将导丝送至腋动脉，然后顺导丝送入导管，撤出导丝，边退导管边注射造影剂，一旦发现左内乳动脉的开口便注射造影剂，同时迅速移动造影床，紧跟左内乳动脉直到与前降支的吻合口。如果右右Judkins导管找不到左内乳动脉，可选用左右Judkins导管，此导管的尖端呈90°，可钩住内乳动脉。在行内乳动脉造影时，患者常常发生剧烈胸痛，疼痛常在10余秒内消失。8.左右桥血管常见开口部位？造影时投照体位的选择和操作要点？右冠脉静脉旁路开口在前，位置最低。左前降支和回旋支静脉旁路开口于升主动脉的侧壁，左前降支静脉旁路的开口位置最低，回旋支静脉旁路最高。大隐静脉桥血管造影时通常采用右前斜30°位置，将右Judkins导管的尖端顺钟向转向升主动脉的前侧方，导管的尖端指向图像的右侧，上下移动导管，便可以进入大隐静脉桥血管-左前降支或者大隐静脉桥血管-回旋支。右冠脉静脉旁路血管造影：当右Judkins导管进入升主动脉时很容易自动跳入静脉桥血管，此时术者感觉到导管被卡在升主动脉。如果Judkins不适用，可选择多功能管，取左前斜45°，将多功能管的尖端转向升主动脉的前壁，顺升主动脉的前壁推送导管便可进入右冠静脉桥血管。9.如何更好地显示桥血管的近端吻合口、远端吻合口和桥血管体部？操作方法基本同自身冠脉造影。通常选用LAO45°和RAO30°体位，顺钟向旋转导管，推进或后退，注射少量造影剂，寻找桥血管开口。右冠状动脉桥：LAO45°，右冠状动脉开口上方2-3cm，升主动脉侧壁；回旋支桥：RAO30°，升主动脉前壁。LIMA造影应在AP正位先将导丝送入左锁骨下动脉，再将导管送入，然后边撤边少量推注造影剂并轻柔转动导管，LIMA专用导管容易插入LIMA内。造影时要多体位投照，以显示移植血管的近端吻合口、体部、远端吻合口及吻合口以远自身冠状动脉。10.造影中如何判断侧支循环的来源？何为桥侧支？常见来源有前降支与后降支、前间隔支与后间隔支、对角支与钝缘支、钝缘支与左室支、圆锥支与前降支、锐缘支与前降支、对角支与前降支、对角支之间、钝缘支之间等。此外，同一支冠脉闭塞近端与远端之间可由微小的血管构成交通支，形成“桥侧支”。相当于冠脉自身搭桥，提供前向供血。