内科学试题病例分析1+1

内科病例分析北京大学深圳医院刘郁病例分析目的诊断和诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。1、主诉：第一句话就是主诉。如：“男，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周”。2、病史，是对主诉的进一步描述和说明。上述病人病史“30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支”。认真分析病史可解决约半数以上诊断问题。但症状不等于疾病，应透过症状这个主观感觉异常现象，结合所学医学知识去认识疾病本质。对具体病例应抓住其特征，掌握病史要点、精髓。3、查体，有重点进行，抓住重要的阳性和阴性体征。有补充核实病史意义。上述病人查体“T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）”。4、辅助检查，包括实验室、影象学及其他特殊检查，是诊断和鉴别诊断的客观依据。在病史和查体基础上，恰当的辅助检查对诊断帮助甚大。但是切不可单靠检查诊断疾病。上述病人辅助检查：血常规WBC12.1×109，N92%。分析一、诊断及诊断依据㈠、诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿3、慢性肺原性心脏病4、心功能失代偿期二、鉴别诊断将在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病例的鉴别诊断：1、支气管哮喘2、冠心病；3、心肌病；4、心包积液三、进一步检查为明确诊断和排除其他疾病所需进行的检查，以及为了解病人基本状况所做的检查。如本病例进一步检查1、胸片；2、血气分析；3、电解质、肝肾功能；4、痰培养＋药敏；5、心电图；6、超声心动图四、治疗原则：根据初步诊断制订的基本治疗方案，有时只是初步的处理意见。待进一步检查的结果后进行方案的修改和完善。本病例：治疗原则：1、持续低流量吸氧；2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）；3、化痰、平喘（支气管舒张剂）；4、控制右心衰（间断利尿）5、支持对症治疗病例1病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC12.1×109，N92%。一、诊断及诊断依据㈠、诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿3、慢性肺原性心脏病4、心功能失代偿期㈡、诊断依据1、慢性喘息性支气管炎急性发作①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴发热②、长期大量吸烟史③、双肺干湿性罗音④、中性粒细胞比例增高2、阻塞性肺气肿①、活动后气促10年②、体检肺气肿体征3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期①、右心扩大体征②、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿）二、鉴别诊断1、支气管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包积液三、进一步检查1、胸片2、血气分析3、电解质、肝肾功能4、痰培养＋药敏5、心电图6、超声心动图四、治疗原则1、持续低流量吸氧2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）3、化痰、平喘（支气管舒张剂）4、控制右心衰（间断利尿）5、支持对症治疗病例2女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异常；血常规WBC5.6x109，N75%。诊断：支气管哮喘诊断依据：1反复发作病史；2打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能检查、超声心动图、特异性变应原检查。治疗原则：1、脱离变应原2、药物治疗：缓解哮喘发作--支气管舒张药（2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控制哮喘发作—糖皮质激素等；其他药物。病例3男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音。心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：WBC11.7109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，Hb130g/L,plt210109/L,尿常规(-)，便常规(-)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查1.X线胸片2.痰培养+药敏试验3.血培养+药敏试验四、治疗原则1.抗感染：抗生素2.对症治疗病例4男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值0.005ng/ml)。请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。一、诊断及诊断依据㈠、诊断冠心病急性广泛前壁心肌梗死室性早搏心功能（Killip）2级心脏骤停心肺复苏术后㈡、诊断依据1、急性起病，突发胸骨后压榨性疼痛，含硝酸甘油无效2、突然抽搐，意识丧失3、双肺底细湿罗音，心音低4、辅助检查：心电图胸前导联S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T增高二、鉴别诊断1、心绞痛2、急性心包炎3、急性肺栓塞4、急腹症5、主动脉夹层三、进一步检查1、动态观察心电图2、动态观察血清心肌酶3、血气分析，凝血功能检查4、血常规检查，血脂、血钾5、超声心动图6、胸部X片四、治疗原则1、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理2、解除疼痛，扩冠抗凝3、再灌注治疗：介入治疗、溶栓治疗或主动脉-冠状动脉旁路移植术4、对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰5、心肌梗死的Ⅱ级预防病例5患者，男性，74岁，因发作性胸骨后隐痛五天，加重一天来诊。患者五天前上楼时感胸骨后隐隐作痛，休息五分钟即缓解。来诊前一天发作3次，每次3-5分钟缓解。来诊当日凌晨痛醒，自含服硝酸甘油后迅速缓解。发病以来精神食欲好。既往：2年前体检发现血压高，未进一步诊治。长期吸烟史。体检：T36.8℃，BP140/90mmHg,神清，对答切题，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，浅表淋巴结未及，甲状腺不大，心率90次/分，律齐，心尖区可疑SM，两肺呼吸音清，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅助检查，心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，STV4-V6水平压低0.5cm，V4-V6T波低平浅倒。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T0.05ng/ml。一、诊断及诊断依据(一)诊断冠心病，不稳定型心绞痛，高血压病I级，极高危。（二）诊断依据：不稳定型心绞痛：1、有吸烟、高血压病史；2、胸痛的程度、发作频率逐渐加重，休息时亦有发作，用硝酸甘油后迅速缓解；3、心电图提示左前分支传导阻滞，STV4-V6水平压低0.5cm，V4-V6T波低、浅倒。高血压病I级，极高危：2年前发现高血压，此次140/90mmHg;有心绞痛发作二、鉴别诊断：1.急性心肌梗死。2.其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病。3.肋间神经痛及肋软骨炎4.心脏神经症5.不典型痛还需与消化系统疾病鉴别。如反流性食管炎、胃溃疡、膈疝等；有时还需与胆道疾病、脊柱疾病鉴别。三、进一步检查：1、动态观察心电图，观察有无ST段、T波进行性变化。2、动态观察血清心肌酶变化，确定有无心肌梗死发生。3、血常规、血脂、血糖、电解质等检查。4、超声心动图5、胸部X片6、冠脉造影确定血管病变程度。四、治疗原则：1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护等。2、解除疼痛：可选用硝酸酯类（硝酸甘油或消心痛），最好静脉滴注；β阻滞剂或钙拮抗剂；疼痛剧烈不易缓解者，可应用吗啡、度冷丁等。3、抗凝（肝素或低分子肝素）和抗血小板凝集（小剂量阿司匹林或双嘧达莫或抵克力得等），必要时行溶栓治疗（rt-PA或尿激酶或链激酶等。4、控制血压、抑制心肌重构：血管紧张素转换酶抑制剂。5、必要时行冠脉造影+支架植入等。病例6男，46岁，头晕、头痛5年。患者于5年前出现头晕、头胀痛、嗜睡，精神紧张时加重，未予特殊诊治。3年前于较强精神刺激后头晕头痛明显加重，在当地医院就诊，发现血压达190/110mmHg。经降压治疗，头晕头痛减轻。此后未规律服用降压药物，血压波动在160-140/100-95mmHg。发病以来无活动后心悸气短，无少尿与下肢水肿，无心前区不适及疼痛。本人吸烟20年，20支/日。父亲高血压，60岁时急性心肌梗死去世。查体：意识清楚，身高172cm，体重80kg，BP160/105mmHg，P92次/分，R16次/分，T36.4C。无颈静脉怒张，颈部无血管鸣。双肺听诊无异常，心界不大，心率92次/分，主动脉区第二心音亢进，心律齐无杂音。腹平软，肝脾肋下未及，