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心脏淀粉样变性2014-3-171、概念•淀粉样变性是一组蛋白质折叠异常而导致不可溶的纤维性淀粉样物质沉积于器官或组织的细胞之间，造成组织器官结构与功能改变引起相应临床表现的一组疾病•可以是遗传性的，也可是获得性的，沉积可以是局部的，也可是全身的，临床表现也可多样化。常见受累器官为：心、肾、肝、外周神经•心脏淀粉样变性(CardiacAmyloidosis)•指淀粉样物质在心肌内沉积，临床上常表现为限制性心肌病/难治性心力衰竭，伴或不伴各种类型传导阻滞。心脏淀粉样变性多见于各种系统性淀粉样变性。•以往医学界一直认为淀粉样变性是不治之症，心脏受累后预后更差。近10年来新的治疗方法已能成功阻断少数系统性淀粉样变性的发展，改善部分患者临床表现，但心脏淀粉样变性患者改善不显著。2化学性质分类根据淀粉样蛋白质前体物质的化学性质分类：•免疫球蛋白轻链AL（AκAλ）导致的原发性淀粉样变性，；•transthyretin(ATTR:甲状腺运载蛋白)相关的遗传性淀粉样变性；•老年性系统性淀粉样变性；•反应性（继发性）AA淀粉样变性；•β2微球蛋白（Aβ2M）导致的透析相关的淀粉样变性。其中原发性AL淀粉样变性最常见心脏淀粉样变性，其次是ATTR型遗传性淀粉样变性和老年性系统性淀粉样变性，其余两种类型少有心脏受累。3病理生理由于淀粉样物质浸润并在间质沉积，导致细胞代谢、钙离子转运、受体调节的改变和细胞水肿。•*早期为心脏舒张功能障碍以后发展到限制性心肌病，最后发展为难治性充血性心力衰竭；•*如果影响到心脏传导系统可导致多种难治性心律失常，最常见的是传导阻滞和心房纤颤，严重时需安装临时起搏器。•*肺血管淀粉样变导致肺动脉高压和肺心病。4．临床表现•1）、早期为心脏舒张功能障碍：•2）、限制性心肌病、右心衰竭的症状和体征：•颈静脉压增高、右室奔马律、肝脏肿大和外周水肿。部分患者发展为难治性充血性心力衰竭。•3）、难治性心律失常•4）、肺动脉高压和肺心病•5)、特征性心电图：标准肢体导联低电压、胸前导联R波递增不良（类似于前间壁心肌梗死恢复期波形）、常伴有房颤和传导阻滞。•6）、特征性超声心动图：心室壁和室间隔明显对称性肥厚，左室心腔正常或缩小，左室舒张功能减退；合并有心肌特征性回声增强（颗粒状闪烁样表现）；此外还可有心房扩大；瓣膜增厚或反流；心包积液；晚期有充盈压增高的限制性表现。•7）、心肌锝99m焦磷酸盐（Tc-99m-PYP）闪烁照相表现为同位素浓集阳性影像，因锝99m焦磷酸盐可以结合到与淀粉样纤维相关的钙分子上。８）MRI：心肌轧显像延迟.9）其他：原发病的表现5心脏淀粉样变性的诊断线索1、对于限制性心肌病，明显右心衰竭；2、已知有系统性淀粉样变性而左心衰竭患者；3、不明原因的低血压而心率固定者；4、明显肾伤害而血压不高者；5、确诊的淋巴浆细胞疾病者；6、原发性骨折而伴心衰者；7、超声心动图心室壁和室间隔明显对称性肥厚，左室心腔正常或缩小，左室舒张功能减退，而血压不高者；心肌回声增强（颗粒样闪烁）者，对于心脏淀粉样变性诊断的敏感性为87％，特异性达81％；8、标准肢体导联低电压和胸前导联R波递增不良（类似于恢复期前间壁心肌梗死波形）伴房室传导阻滞和心房纤颤者；6心脏淀粉样变性确定诊断的依据1、超声心动图：心室壁和室间隔明显对称性肥厚，左室心腔正常或缩小，左室舒张功能减退，而血压不高者；心肌回声增强（颗粒样闪烁），对于心脏淀粉样变性诊断的特异性达100％；2、心电图：QRS波低电压，与心室壁增厚相结合，即可诊断心脏淀粉样变性，因为其他原因导致的左心室肥厚QRS波为高电压。3、病理确诊：以往认为证实淀粉样物质在活检组织中沉积是心脏淀粉样变性的唯一方法。心内膜活检是心脏淀粉样变性最直接的确诊方法。但如果在心脏以外活检发现淀粉样物质沉积，结合超声心动图特征性改变，也可诊断，无需再做心内膜活检。这些部位包括舌头、皮下脂肪垫、肾脏、骨髓、胃粘膜，直肠粘膜等。皮下脂肪垫活检结合骨髓刚果红染色对淀粉样变性患者组织学诊断率达90％。确定淀粉样物质沉积可用HE、龙胆紫、结晶紫和硫磺素染色，但刚果红染色在偏光下产生苹果绿样折射是淀粉样变性最特异的染色。也可在电子显微镜下观察淀粉样物质沉积。7心脏淀粉样变性治疗心脏淀粉样变性治疗包括基础病治疗和心脏对症治疗。心脏对症治疗只缓解症状，并不能明显改善预后。1、对于限制性心肌病舒张功能障碍，右心衰竭患者可小心应用ACEI，长效硝酸盐，其他血管扩张剂和利尿剂。2、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂由于负性肌力作用而慎用。地高辛通过淀粉样纤维与细胞外膜结合，敏感性和毒性增加，应禁用或慎用。3、伊布利特和胺碘酮可治疗心房纤颤，对有症状的心动过缓和高度传导阻止，应安装起搏器治疗。4、心脏淀粉样变者心脏内血栓及抗凝治疗：美国明尼苏达州一家心血管研究所研究显示：TEE（食道超声）检查AL型者心脏血栓形成率35%，其他类型淀粉样变心脏血栓形成率18%，合并AF心脏内血栓形成率可达72%。本研究表明抗凝可显著降低心脏内血栓形成风险，但此类患者淀粉样蛋白沉积可继发血管壁脆弱及凝血功能障碍，抗凝加重出血，因此抗凝前应权衡基础病治疗•MP方案:美法仑联合强的松,其剂量为:美法仑0.15mg/(kg·d),泼尼松20mg,Tid连续使用1周，每6周重复1次;或者美法仑9mg/m2、泼尼松100mg,连用4d,每4周1次。开始治疗后每3周检查白细胞和血小板,并调整美法仑的剂量,使治疗期间无显著血细胞减少。•MD方案:马法兰4mg，连续使用12天,地塞米松20mg，连续使用14天。•MPC方案:美法仑0.15～0.25mg/(kg·d)、泼尼松1.5mg/(kg·d),每6周用4d(美法仑总量600mg)和秋水仙碱0.6mg,2/d。•其他治疗：地塞米松+α干扰素氯沙坦治疗继发性淀粉样变性伴蛋白尿8、淀粉样变性预后淀粉样变性预后差，无论何种治疗方法，出现心脏受累后预后更差，发生充血性心力衰竭后平均存活期为6个月。左心室壁增厚与存活率负相关并与心力衰竭严重程度密切相关。右心室扩张说明心脏受累更严重，平均存活期仅4个月。血浆脑钠尿肽水平（BNP），前脑钠尿肽（pre-BNP）N端和心脏肌钙蛋白水平是心脏淀粉样变性患者预后判断的敏感标志物。