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心包积液心包穿刺引流术1病例：患者陈早利，男，54岁主诉：腹痛伴憋喘1天于2014.11.246:35入急诊抢救室既往史：肺小细胞癌一月余，未行化疗现病史：患者1天前出现腹痛，伴有憋喘、胸闷，于当地医院拍CT示左侧胸腔积液、心包积液查体：中年男性，憋喘貌，呼吸急促，双肺呼吸音粗，心音低钝，律不齐，剑突下压痛（+）生命体征：HR130次/分BP:108/77mmHgSpO2:99％R：25次/分2急诊处理：入抢救室，ECG、心电监护、吸氧、建立静脉通道完善血常规、凝血系列、肝肾功、血生化、血气分析积极平喘、利尿治疗3实验室检查患者查血示：WBC9.86×109/L↑HGB138g/lPLT406×109/L↑NEU%82.6%↑血气分析未见明显异常4影像学检查：CT示：心包积液，胸腔积液胸腔积液心包积液5心包穿刺记录：患者于2014.11.2416:55在局麻下行心包穿刺术，床旁超声定位穿刺点，抽取出血性液体95ml,连接引流袋，穿刺过程中患者无心慌等不适。6诊断：心包积液7心包积液---心包心包是包裹心脏及大血管根部的纤维浆膜囊状结构，外层叫纤维心包，有致密结缔组织构成，内层为浆膜心包。分为脏、壁两层。壁层衬于纤维心包的内面，脏层附于心肌层外面，即心外膜心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，能容纳大量的积液。保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈8正常的心包腔内有30-50ml的淡黄色液体，起润滑作用如果心包腔液体集聚缓慢，心包伸展，心包腔内可适应多达2L的液体，而不出现心包腔内压力升高，如果液体迅速增加超过150-200ml，则心包腔内压力会显著增加9心包积液--定义：心包腔内液体量增多，超过50ml时即为心包积液。按性质分为：√血性的：急性心梗、肿瘤√脓性的：化脓性感染√蛋白性的：感染性、结核性心外膜炎等10心包积液产生原因：常见的原因为感染性和非感染性心包积液。感染性心包积液：包括结核、病毒、细菌、原虫等感染非感染性心包积液：包括肿瘤、风湿病、心脏损伤或大血管破裂等11心包积液的临床表现：心包积液的临床表现由病因和积液产生的速度和量来决定。心包积液心包腔内压力不升高，无自觉症状心包腔内压力升高，影响舒张功能，心室充盈减少---心脏压塞急性心脏压塞，舒张功能严重受限少量积液中、大量积液急性大量积液12心包积液常见临床表现：1、呼吸困难：最突出的症状，严重者可端坐呼吸，身体前倾，可有发绀2、压迫症状：吞咽困难←食管压迫咳嗽←气管压迫3、心脏压塞：表现为急性循环衰竭，如呼吸困难、面色苍白、发绀、端坐呼吸、颈静脉怒张等13体征:心包积液的体征视积液量而定。＜150ml时，可无任何体征。＞200～300ml时，可有以下心脏体征：心尖搏动减弱或消失；心浊音界向两侧扩大，且随体位改变而变化；心音低钝遥远，心率快，偶可闻心包磨擦音；14心包积液的检查：普通的X线检查对少量的心包积液诊断有限，一般超过250ml才有所发现。典型征象：巨大的心脏与清晰地肺纹理不称。1、积液300ml,心影无明显改变2、积液300ml：当心包积液量300-500ml时，心影向两侧扩大，并出现上腔静脉影增宽和心膈角变钝的表现。当心包积液量超过1000ml时，心影增大呈“烧瓶状”或“球形”，心弓界限不清，心膈角变锐。15心包积液的检查：超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液简而易行的可靠方法CT对心包积液的诊断、定量及定性的敏感性优于超声心动图，它可以检测出超过50ml的积液心包穿刺术可以协助诊断心包积液的性质，缓解病人的症状心电图可见非特异性的QRS波群低电压、T波低平和电交替现象16电交替的心电图：电交替是指来自心脏同一起搏点的心搏，心电图形态和（或）电压甚至极性呈交替性变化，凡任何导联上波幅相差≥0.1mV者即可诊断为电交替。17心包积液的诊断：X线--心影对称性增大，呈烧瓶状CT--可确诊还可定量临床表现典型18心包积液的治疗：原发疾病治疗：心包积液的病程和预后取决于原发病因心包积液的处理：1、心包穿刺术--判定积液性质；缓解心脏压塞症状；注入抗菌素和化疗药物等2、心包切开术--大量心包积液，起到持续引流的作用19心包穿刺术的定义：心包穿刺术是指采用针头或导管经皮心包穿刺，将心包腔内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心脏填塞或获取心包积液，达到治疗或者协助临床诊断的操作方法20心包穿刺术的临床意义：（1）可明确心包积液的性质，协助诊断。（2）通过穿刺抽液，减轻对心脏的压迫，起到姑息治疗的作用。（3）心包内注射化疗药物，直接治疗肿瘤21适应症：对大量心包积液导致出现心脏压塞症状的患者行穿刺抽液以解除压迫症状抽出心包积液协助诊断、明确病因心包腔内给药治疗禁忌症：主动脉夹层所致心包积液正在接受抗凝治疗、有出血倾向或血小板低于50×109/L为相对禁忌症烦躁不能配合的患者22穿刺部位：（1）心前区穿刺于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内1～2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺（2）胸骨下穿刺取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为300～450，针刺向上、后、内，达心包腔底部;针头边进边吸，至吸出液体时即停止前进23心包穿刺术并发症：心肌或冠状血管的损伤肝或腹部脏器的损伤气胸急性肺水肿神经性晕厥24术前护理：备齐各种抢救药、器械，以备抢救向患者及其家属解释操作经过，嘱咐患者在操作过程中不要深吸气及咳嗽，配合医生操作前评估患者的意识，记录生命体征心理护理，缓解紧张情绪25术中护理：操作中观察患者的心率、血压、呼吸、氧饱和以及疼痛评分，观察可能发生的并发症26术后护理：操作后记录抽取心包积液的量、颜色、性质，导管留置的深度、部位，穿刺点局部有无红肿、渗血，患者生命体征的变化、疼痛评分及主诉的不适持续血压心电监护，嘱病人休息，密切观察生命体征指导患者尽量平卧位或侧卧位，妥善固定，保持引流通畅，避免压迫、扭曲、打折引流管保持引流管道的密闭无菌，防止逆行感染27引流袋低于穿刺部位，以免反流引起感染。保持穿刺部位处敷料清洁干燥，如有渗血时及时通知医生更换。术后当日2-3h内引流管内出现大量鲜红色的血性液体（成人300ml/h,小儿4ml*体重），且无减少的趋势，及时通知医生术后当日每30-60min挤压引流管，防止堵管。引流量多，以后突然减少或者引流不畅，患者的BP下降，HR上升，出现呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗等症状时，考虑心包填塞，应及时通知医生。28发现引流出大量血性液体或者引流管被较多的血块堵塞，应及时通知医生处理一般引流管留置3周再拔管，拔管后观察患者有无胸闷、憋气、心悸，伤口渗血及出血的情况，有异常要通知医生加强心理护理，经常巡视病房，加强沟通，缓解患者焦虑抑郁的情绪每班做好护理记录，做好交接班29护理记录：患者于11.2416:55行心包穿刺术，术中共抽出血性液体95ml。至11.2510:40共引流出血性液体200ml。10:40患者住院治疗30Thankyou!!31