基础护理学-生命体征的测量

生命体证的测量生命体征的测量护理学基础操作指导checkingvitalsigns生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，受大脑皮层控制，由自主神经直接调节，是机体内在活动的一种客观反映，机体身心状况的可靠指标，所以掌握生命体征的观察和护理是临床护理中极为重要的一个环节，也是学生必须掌握的基本技能。checkingvitalsigns生命体征的测量目录目的用物和操作重点难点思考题教学要求checkingvitalsigns生命体征的测量目的1.及时了解病人生命体征的变化。2.为治疗、护理提供依据。目的checkingvitalsigns生命体征的测量1.掌握测量生命体征的方法。2.熟悉测量生命体征的注意事项。checkingvitalsigns生命体征的测量教学要求用物准备工作测体温测脉搏测呼吸测血压治疗盘内盛：体温表、卫生纸、记录本、笔、有秒针的表、听诊器、血压计、石腊油（测肛温用）。工作人员备：衣、帽子、鞋、口罩。用品checkingvitalsigns生命体征的测量测温前清点体温计，并检查是否完好，水银柱是否是35℃以下，将用物带至病人床旁，对床号、姓名，作好解释，取得病人的合作。准备工作checkingvitalsigns生命体征的测量用物准备工作测体温测脉搏测呼吸测血压口温影片测体温放映口温1和2肛温腋温口温（00：00：27）checkingvitalsigns生命体征的测量测体温放映腑温1和2液温影片口温液温肛温（00：00：30）checkingvitalsigns生命体征的测量测体温放肛温1和2肛温影片口温腋温肛温（00：01：02）checkingvitalsigns生命体征的测量脉搏1和2脉搏影片（00：00：35）checkingvitalsigns生命体征的测量用物准备工作测体温测脉搏测呼吸测血压放测呼吸影片呼吸影片（00：00：17）checkingvitalsigns生命体征的测量用物准备工作测体温测脉搏测呼吸测血压血压影片（00：03：18）checkingvitalsigns生命体征的测量用物准备工作测体温测脉搏测呼吸测血压1.口表放于舌下热窝中，测量3分钟。2.肛表插入深度为3~4cm，测量为3分钟。3.测血压时，手臂位置与右心房同一水平。4.袖带平整地置于上臂中部，下缘距肘窝2~3cm，松紧度以插入一指为宜。checkingvitalsigns生命体征的测量重点难点1.怎样测量病人的生命体征？2.观察病人应注意哪些方面的内容？checkingvitalsigns生命体征的测量思考题生命体征的测量生命体征血压BP呼吸R脉搏P血氧饱和度SPO2体温T测量生命体征的目的体温、脉搏、呼吸与血压是生命维持的基本征候，是机体内在活动的客观反映，是衡量机体状况的指标，合称为生命体征。生命体征能反映身心的微小变异，通过观察生命体征可以了解疾病的发生、发展与转归，为预防、诊断、治疗与护理提供依据。生命体征是护理人员最常收集的、也是最基本的最重要的资料，具有重要的临床意义。体温测量正常体温部位平均体温正常范围腋温36.5℃36.0～37.0℃口温37.0℃36.3～37.2℃肛温37.5℃36.5～37.7℃体温测量1．体温计种类与构造（1）水银体温计（2）电子体温计（3）可弃式体温计（4）感温胶片（5）其他远红外测温仪、报警体温计2.体温计的消毒（水银体温计）1）.将体温计浸泡在1：80康力消毒液中，15分钟后取出2）.用清洗冲洗干净3）将体温计浸泡在75%的酒精中，30分钟后取出备用⑵将体温计汞柱用手或离心机甩至35.0℃以下。体温测量3．体温计的检查将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3分钟后检查，凡误差0.2℃以上或有裂痕的不能再使用。体温测量口温⑴口表水银端放于舌下热窝。⑵闭紧口鼻，用鼻呼吸。⑶测量时间：3分钟。体温测量腋温⑴擦干汗液，放于腋窝处。⑵紧贴皮肤，曲臂过胸，加紧。⑶测量时间：5～10分钟。肛温⑴卧位：侧卧、俯卧、屈膝仰卧位。⑵润滑肛表水银端，插入肛门3~4cm。⑶测量时间：3分钟。体温测量体温测量注意事项：⑴测温前后，清点数量，并检查有无破损。⑵测温前如有运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30min。⑶婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术或疾患、呼吸困难者，禁用口腔测温⑷腋下有创伤、手术、炎症，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者，腋下出汗多者禁用腋下测温。⑸直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死病人禁用直肠测温。⑹如不慎咬碎体温计而吞下汞时，应立即清除口腔内玻璃碎屑，随后口服蛋清或牛奶，使蛋白与汞结合，延缓汞的吸收。病情允许者可进食纤维丰富的食物(如韭菜)，促进汞的排泄。⑺传染病病人应用专用体温计，并单独进行清洁、消毒，以防交叉感染。体温过高低热：37.5～37.9℃中等热：38.0～38.9℃高热：39.0～40.9℃超高热：41℃及以上℃人体最高的耐受热约为40.6～41.4℃直肠温度持续升高超过41℃，可引起永久性的脑损伤高热持续在42℃以上2～4小时常导致休克入严重并发症。体温过低轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：30℃瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃脉搏及呼吸测量各年龄段小儿呼吸、脉搏（次数/分）年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40～45120～1401：31岁30～40110～1301：3～1：41～3岁25～30100～1201：3～1：44～7岁20～2580～1001：48～14岁18～2070～901：4（一）脉搏的测量部位浅表，靠近骨骼的大动脉，如桡动脉、颈动脉、股动脉等。临床常用桡动脉，脉搏与呼吸脉搏的测量1.仰卧位时使患者近侧手臂放于舒适位置2.腕部伸展、手掌向下3.将食指、中指、无名指的指端按在桡动脉的表面4.一般病人测30秒，将测得的脉率乘以25.若5岁以内小儿须用听诊器听心尖搏动呼吸的测量1.将测量脉搏的手仍按在患者手腕上，2.观察患者胸部或腹部起伏，一呼一吸为一次3.计数半分钟，将测得的呼吸次数乘以2，呼吸不规则及婴儿要数一分钟4.危重患儿可将棉花少许置于小儿鼻孔边缘，观察棉花纤维的摆动次数，计数1min准确的测量结果。脉搏与呼吸注意事项：测脉搏时病人如有剧烈活动,应先休息15-30分钟再测;不可用拇指诊脉,因拇指小动脉博动易与病人脉博相混淆;指压不能过大过小,大小适中；异常脉搏、危重患者需测1分钟；脉博短绌者须两人同时测量:一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“开始”、“停止”的口令，计数1分钟.血压的测量各年龄给的平均血压年龄血压（mmHg)1个月84/541岁95/656岁105/6510～13岁110/6514～17岁120/70儿童血压的计算公式：收缩压=（年龄×2)+80（mmHg)舒张压=2/3收缩压（mmHg)1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kP血压的测量测量血压的步骤：（一）评估1.测量前应检查血压计的汞柱有无破损,是否保持在“0”处,橡胶管和输气球是否漏气，检查水银是否充足，水银柱有无自行下落，有无气泡。2.核对姓名、床号3.要求患者安静休息5-10min,若剧烈活动,情绪紧张等需让其安静休息30分钟再测量4.向患者及家属解释测量血压的目的和过程，以及需要患者配合的地方。血压的测量(二）操作步骤：1.病人取坐位或仰卧位，手臂、心脏、血压计应在同一水平，即坐位时肱动脉平第四肋间，卧位时肱动脉平腋中线。卷衣袖露出一侧上臂，必要时脱袖，以免袖口太紧而影响血压的测量值。伸直肘部，手掌向上。2.放平血压计，开启开关，将袖带的气袋中部对着肘窝平整地缠于上臂，袖带下缘距肘窝2～3厘米，松紧度以插入1指为宜。袖带宽度一般为上臂的1/2～2／3，新生儿适用宽度为2.5～4cm，婴幼儿6～8cm，学龄前期9～10cm，学龄儿可用13cm。血压的测量3.戴好听诊器，先触及肱动脉的搏动，再将听诊器的胸件紧贴肱动脉搏动处，关闭压力活门，充气至肱动脉搏动音消失，再加压2.67～4.0kPa（20～30mmHg）。4.缓慢均匀放气，视线与水银面保持一致。当听到第一声动脉搏动音时，汞柱此时所示刻度为收缩压；随后动脉搏动音逐渐增强，直到动脉搏动音突然减弱或消失时，汞柱此时所示刻度为舒张压。5.测毕，解去袖带，驱除余气，关闭压力活门，整理袖带放入盒内，将血压计盒盖向右倾斜45°，使水银回流入水银槽内，关闭水银槽开关。血压的测量注意事项：1.定期检查及校对血压计的准确性，以防血压计本身造成的误差。2.测量前如有吸烟、运动、情绪变化者，休息15~30min。3.四定：定时间、部位、体位、血压计4.手臂位置与心脏在同一水平。坐位——平第四肋卧位——平腋中线5.袖带松紧能插入一指，宽窄适度。过紧、过宽——偏低过松、过窄——偏高血压的测量6.测量如一次未听清需要重新测量时，必须将袖带内气体驱尽，并使汞柱降至“0”点，稍等片刻再测。7.水银柱每秒下降4mmHg，放气太慢，舒张压偏高。8.第一响为收缩压，消失时为舒张压。变音与消失音有差别时，120/80/60mmHg。经皮血氧饱和度（SpO2）监测目前的测量方法是采用指套式光电传感器，测量时，只需将传感器套在人手指上，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长660nm的红光和940nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度，仪器即可显示人体血氧饱和度，为临床提供了一种连续无损伤血氧测量仪器。经皮血氧饱和度（SpO2）监测Sp02正常值范围为94％SpO2100％影响SpO2监测的因素：①局部血流灌注不良、甲床增厚、皮肤色素沉着等均使SpO2低于氧饱和度（SaO2）。②血中碳氧血红蛋白(COHb)含量的影响，当COHb大于9％时，SpO2约增高7％。③血胆红质增高等会影响测定结果。经皮血氧饱和度（SpO2）监测SpO2在心电监护仪上注意的问题:无血氧值或波形不稳定无血氧值或波形不稳定常由于A.病人过于躁动、B.血氧传感器位置不正确、C.肢体温度过低或末稍循环太差、指甲涂有指甲油、E.在同侧手臂测量血压、G.周围光线太强经皮血氧饱和度（SpO2）监测注意事项:1)让病人保持稳定；2)把血氧传感器放在病人手指的适当位置，探头线应置手背(指甲面朝上)；3)注意肢体保温；去除指甲油；4)不要将血氧传感器放在缚有血压袖带的肢体上；5）应在非强光下使用，如果不可避免时，可用不透光的布料遮住血氧接头。内容结束