急性胸痛(终稿)

急性胸痛的鉴别诊断与处理湘雅医院急诊科周利平要高度重视急性胸痛_why急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约20％～30%急性胸痛有可能预示严重的不良预后要高度重视急性胸痛_why1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立全球第一家胸痛中心；发展到5000余家；国内2010年有十余家医院挂牌胸痛中心，两家通过美国胸痛中心认证；国内自身已有三批胸痛中心获得认证，共30余家。要高度重视急性胸痛_how2012年中国首个“胸痛急救网络”在广州军区总医院建立创建远程ICU和移动ICU的新型急救医疗模式胸痛中心与28家基层医院建立急救网络关系要高度重视急性胸痛_how2014年，山东济南建立国内首家胸痛中心联盟:开展急性胸痛现况调查，新型救治体系构建及救治策略研究要高度重视急性胸痛_how湘雅医院正在建立移动ICU与急诊会诊目前所有急诊以胸痛就诊的病人直接分诊入抢救室，经急诊抢救室医师筛查后在进入各急诊单元。要高度重视急性胸痛_how如何避免漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；能够提供必要的检查手段；第一部分概论急性胸痛的分类冠心病、心绞痛：急性心肌梗死：急性非特异性心包炎动脉夹层动脉瘤心血管系统疾病：肺脏疾病：自发性气胸肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛的分类胸膜疾病：胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变急性胸痛的分类胸壁疾病：肋软骨炎胸壁神经病变急性胸痛的分类消化系统疾病：胃食管反流病溃疡食道肌肉痉挛急性胸痛的分类胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。肌肉骨骼原因：急性胸痛的分类精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。急性胸痛的分类可能致命的胸痛UAAMI主动脉夹层肺栓塞气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等急性胸痛的预后区别诊断思维的程序急性胸痛的诊断思维部位和放射性质时限诱发因素缓解因素伴随症状胸痛询问的清单部位提示胸骨后：AP主动脉夹层食管疼痛心前区：AP心包炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面：胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛心尖区（左乳头下）：功能性胸痛脾曲综合征放射部位的提示放射到颈部、下颌、左臂尺侧：APAMI心包炎放射到背部：主动脉夹层性质的提示压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹诱发和缓解因素的提示心肌缺血性胸痛常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作时限的提示瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或持续数小时：AMI心包炎主动脉夹层带状疱疹肌骨骼痛伴随症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛体格检查要点生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变胸膜摩擦音心脏：心界心音杂音心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)？下肢：单侧肿胀？必要的辅助检查血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG胸痛常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性烧灼性“沉重感”胸骨后胸部正中双肩双臂前臂手指颈颊颌牙齿肩胛间区运动情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性刀割样锐痛刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发性质部位诱因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；不确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗实验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上……几种致命胸痛第二部分不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解体征：多无明显体征辅助检查：ECG异常心肌酶学多正常处理：供氧－开通静脉通道－监护BP、HR、P、R心律、症状变化“MONA”（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷心音低钝可有奔马律杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变处理：冠脉再通治疗（UKr-tPAPCI）基础治疗主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥病史：多见于40岁以上男性/90％以上有高血压或Marfan综合症体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔处理：降压：ACEICCB抑制心肌收缩：ß受体阻滞剂恬尔心维拉帕米止痛镇静张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气的病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失辅助检查：PaO2降低胸部X线可确诊处理：紧急胸穿抽气胸腔闭式引流肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音辅助检查：胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊处理：溶栓(r-tPA)抗凝扩容病例讨论第三部分Case1张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2002,12,21,4:20pm入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。PE：BP82/50mmHg痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齐，心音低，无杂音。腹部(－)。ECG示II,III,avF导联ST段弓背抬高心肌酶学：正常诊断：？处理：？吸氧监护低右ASP罂粟碱UK50万＋100万＋50万Case2陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2004,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg,双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部(－)。ECG：窦速左室肥厚劳损诊断：？处理：？硝普钠倍他乐克吗啡Case3李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。PE:BP140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿AMS正常，改诊为“急性胆囊炎”转入内科病房。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经CPR无效，死亡。B超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常ECG:未做诊断：？Case4李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2005.3.16.4:25pm入EICU。诉3.15下午开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。PE:BP112/78mmHg,R38次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹(－)。SPO256%，血气PaO246mmHgPaCO245mmHg，胸片未拍诊断：？处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予以行闭式引流，术后心率降为103次/分，SPO296%，症状迅速缓解相反例子：因未能及时判断，病人最后昏迷。Case5刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽1天于2004.11.21入抢救室。诉1周前因“感冒”后出现乏力，伴头痛、发热，未测体温，自服感冒药后热退，但仍然乏力、纳差，一直卧床。昨日中午下床小便后突起胸痛、气促、晕倒，无神志丧失，后出现咳嗽，无痰中带血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界正常，心率112次/分，律齐，心音稍低钝，P2亢进，腹部无明显异常体征。CVP25cmH2O诊断：？检查及处理：？Case6现实版豪斯医生：疑难胸痛病例诊断近期Circulation杂志上刊登了SeanR.Wilson博士等人的文章，文章通过一个先天性心包缺如病例，展示了胸痛的诊疗过程。(1月8日丁香园）患者，43岁，黑人男性，运动员。夜间因严重的左侧胸痛惊醒，疼痛无放射。既往无胸痛史，患者自诉疼痛尖锐，触诊时无压痛，但是左侧卧位时疼痛加重，去当地急诊就医。医疗记录显示患者体温36.8℃，心率79次/分，血压170/100mmHg,呼吸频率为24次/分，体检：听诊双肺呼吸音清，心律齐，S1和S2心音无异常，未闻及杂音、心包摩擦音。患者的心尖搏动位置无异常。腹部听诊肠鸣音正常，无血管杂音。体表温度正常，足背动脉搏动正常，无动脉波的延迟。随后患者进行了心肌酶和心电图检查。ECGⅠ、Ⅱ、avL、avF、V4-V6导联ST段抬高，V1-V3导联ST段压低，没有病理性的q波，侧壁和下壁的ST段抬高，波形符合超急性期ST段抬高性心肌梗死。另外可以看出V1-V3导联ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一处。急诊处理患者的心电图和胸痛症状持续了2个小时没有缓解，急诊给予硝酸甘油、吗啡、325mg阿司匹林、600mg氯吡格雷。冠脉造影。冠脉造影显示左前降支、对角支和钝缘动脉严重狭窄，血流TIMI分级Ⅱ级。血管造影显示了一个非常独特的冠状动脉的外观。动脉本身口径和流量是正常的，突然出现异常锐角。在导管室患者仍然ST段抬高，非放射性左侧胸痛持续胸痛？病人在接受剂量总量为300ug的硝酸甘油冠