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急性胸痛的现代治疗北京大学人民医院心内科赵明中胡大一胸痛是常见的临床症状美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain概述胸痛的临床特点•临床表现的差异•病种繁多•严重者危及生命•可救治性目前胸痛诊治中存在的主要问题•高危急性胸痛患者就医等时太长•低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高•各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大•胸痛规范诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行基本思路A筛选可能危及生命的高危患者B剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用急性胸痛的鉴别与处理对策高危胸痛患者1.急性冠脉综合征（ACS）ST↑ACS（STEMI）ACSUAPST不↑ACSNSTEMIGRACE研究14个国家、95家医院入选“ACS”患者11540例：STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%Othercardiac4%Non-cardiac3%STEMI处理：及早、充分、持续开通梗死相关血管（IRA）A.再灌注：①fibrinolytictreatment6h以内….30个/1000例7-12h……20个/1000例12h无明显获益尽早启动纤溶治疗calltoneedle90min内doortoneedle30min内纤溶药物临床评价：GISS-2比较SK与t-PA，对死亡率影响无差异ISIS-3GUSTO加速t-PA较SK在降低死亡率方面有优势纤溶药物临床评价：t-PA的变异体：r-PA：2次bolus，间隔30min，与加速t-PA比较，仅操作方便。Tenecteplase（TNK）：单次bolus，与加速t-PA比较，30天死亡率下降相当，但非脑部出血或需输血者少。优势：启动治疗迅速操作错误减少适合院外溶栓②直接PCI：优势与条件③纤溶+PCIB.辅助抗栓治疗溶栓后的辅助抗栓SPEEDGPⅡb/ⅢaRA+半量纤溶药+LMWH比较TIMI-23全剂量纤溶药物使用GPⅡb/ⅢaRA：优点缺点死亡率与颅内出血一致组织灌注好老年患者非颅内出血↑不能作为常规疗法ASSENT-3：依诺肝素较普通肝素与TNK结合住院期间再梗及缺血事件↓颅外出血轻度↑ASSENT-3Plus：依诺肝素组颅内出血↑，尤其≥75y依诺肝素或其他低分子肝素+纤溶成为常规方法尚需进一步研究直接PCI后抗栓治疗ADMIRAL研究（300例）：阿昔单抗（或安慰剂）+PCI冠脉血流改善，预后改善CADILLAC研究（2000余例）：阿昔单抗对PTCA者有效对支架者无明显获益未再灌注STEMI的抗栓治疗LMWH、GPⅡb/ⅢaRA（tirofiban）的确切疗效有待进一步研究（TETAMI试验）ST段不抬高的ACSA.抗栓不溶栓a.溶栓弊大于利b.抗栓药物的进展：ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）CURE、PCI-CURE：早期应用早期获益，长期应用长期获益GUSTO-IV-ACS：GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗）在各亚组并非明显获益，且出血↑结论：ST段不抬高的ACS抗血小板治疗，ADP受体拮抗剂作用增强，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂地位减弱FRAXIS：Fraxiparin至少与普通肝素等同ESSENCEEnoxaparin明显优于普通肝素TIMI11BACUTEⅡ与INTERACT试验：依诺肝素和普通肝素与GPⅡb/ⅢaRA组合抗栓前者更优，二者协同作用B.危险分层C.早期保守治疗与早期有创策略高危患者早期有创策略反复缺血发作（强化治疗基础上）肌钙蛋白↑；ST段压低；胸痛时心功能不全症状或体征；负荷试验阳性；UCGEF40%；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6个月内PCI；CABG术后。D.早期血脂干预2.主动脉夹层撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。不治疗者早期死亡率每小时达1%。治疗：镇静控制血压控制心率介入与外科治疗3.肺栓塞（PE）症状，ECG，血气分析，D-dimer，UCG，肺通气/灌注扫描，螺旋CT治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓预防复发：低危胸痛患者1．消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉挛，消化性溃疡等。治疗：制酸剂可能有效2．骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋间神经痛等。3．带状疱疹4．精神因素：恐惧，抑郁胸痛处理程序与策略胸痛ECG拟诊ACSyesnoASPβ-blocker其他病因ST段抬高血流动力学异常yesnoyesno再灌注ST段压低影像学评价其他检测方法yesno强化抗栓治疗检查TnI或TnT﹢﹣强化抗栓影像学评价（超声、核素）●多学科联合、协同作战●快速的诊断与处理，●避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊●减少或防范不良事件发生。CPC（危险分层，分流患者，早期处理）→导管室→CCU手术室胸痛中心（CPC）与快速通道（Fasttrack）的建立急性胸痛患者就诊的5道关口1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医疗技术；节省转运时间3.调度中心：了解呼救者情况决定需要首先处理的问题调度救援系统必要时予救治措施的指导4.救护车：院前监测急救与转送5.医院急诊室或胸痛中心加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统