急性胸痛的识别与救治

急性胸痛的识别与救治心血管内科曾繁枋主要内容急性胸痛救治时间的重要性高危胸痛疾病早期甄别与救治急性胸痛患者基层诊疗流程急性胸痛胸痛是急诊常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）急性肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等急性高危胸痛救治时间的重要性急性心肌梗死1小时内死亡率1.6%6小时6%主动脉夹层发病后48小时内每小时死亡率增加1%急性肺梗塞死亡多在早期确诊前明确诊断后极少死亡时间就是生命！缩短胸痛救治时间医疗系统绿色通道出现症状患者相关延迟救治时间院前急救系统运转时间院内绿色通道缩短如何缩短救治时间？（以急性心肌梗死为例）胸痛中心的建立•“胸痛中心”是一种新的医学模式，通过院内多学科及院内外急救体系在信息共享基础上的合作和流程优化•“胸痛中心”建立的目的在于对急性胸痛相关的致命疾病实现快速诊断、准确分诊、及时治疗、降低死亡率；优化医疗资源的利用，改善患者预后•“胸痛中心”的建立可以：显著降低急性胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间；缩短STEMI住院时间；降低STEMI患者死亡率主要内容急性胸痛救治时间的重要性高危胸痛疾病早期甄别与救治急性胸痛患者基层诊疗流程急性胸痛的处理原则1首先快速排除最危险、最紧急的疾病2对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道3对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件4剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用高危胸痛的早期快速甄别急性冠脉综合征：包括急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）表现：胸骨后压迫样疼痛、向肩背部放射、出汗诊断：心电图、心肌损伤标志物治疗：再灌注治疗、抗栓治疗院前诊断：根据症状和心电图表现尽早做出诊断不再给出“诊断标准”(以生物标记物和临床检查作为主要诊断标准不适合用于“时间就是生命”的STEMI)，要根据患者临床症状和心电图表现尽快诊断中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.院前诊断：根据症状和心电图表现尽早做出诊断中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.STEMI诊断要点或临床证据•典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10~20min)；体征：观察一般状态，评估心功能(killip分级法)•心电图(10min之内)典型表现：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波减低•血清标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB•超声心动图：指南提出FMC的概念，强调尽早启动医疗干预•FMC(first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊•欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间•新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始•实际上，影响患者预后的是“总缺血时间”。因此，需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间：FMC(医护人员到达现场)基层医疗机构急救运送同时联系可行PCI的医院导管室报告患者情况相关医务人员进行术前准备直接PCI我院胸痛中心5317146医护人员迅速识别STEMI：•若判断患者可及时运送至可行PCI的医院，应在急救车运送同时将患者情况和心电图传送至导管室(导管室医务人员可做术前准备)，尽可能缩短FMC至球囊充盈时间•若判断患者无法及时运送至可行PCI的医院，迅速判断患者情况，无禁忌症时急救车内(3h之内)行合适的溶栓治疗新指南细化侵入治疗危险分层，高危患者尽早侵入治疗中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.对侵入性治疗策略的推荐推荐等级证据级别建议对具有至少1条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略（2h）：•血流动力学不稳定或心原性休克•药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛•致命性心律失常或心脏骤停•心肌梗死合并机械并发症•急性心力衰竭•反复ST-T波动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高IC建议对具有至少1条高危标准的患者选择早期侵入策略（24h）：•心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降•ST段或T波的动态改变（有或无症状）•GRACE评分140IA建议对具有至少1条中危标准（或无创检查提示症状或缺血反复发作）的患者选择侵入治疗策略（72h）：•糖尿病•肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)•LVEF40%或慢性心力衰竭•早期心肌梗死后心绞痛•PCI史•CABG史•109GRACE评分140IA无上述任何一条危险标准和症状无反复发作的患者，建议在决定有创评估之前先行无创检查（首选影像学检查）以寻找缺血证据IA高危胸痛的早期快速甄别主动脉夹层：主动脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主动脉壁中层，将动脉壁撕裂，形成夹层血肿表现：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸,四肢血压不一致诊断：超声、主动脉CTA治疗：镇静、有效地控制血压，尽早行介入或外科手术治疗分型•Debakey分型I型，起源于升主动脉并累及腹主动脉II型，局限于升主动脉；III型，起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称为IIIB•Stanford分型无论起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型早期快速诊断突发、严重、顽固性撕裂性、刀割样疼痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰胸、腹痛伴顽固性高血压突发异常的体征：突发晕厥、休克、四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主动脉瓣反流杂音危险因素：如马方综合征、主动脉瓣畸形或疾病、主动脉瘤病史或手术史等急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊依赖辅检药物治疗•控制血压及心率：收缩压控制目标仍是100-120mmHg，心率控制在60次/分左右；常用药物如B受体阻滞剂、硝普钠（最好和B受体阻滞剂联用）、地尔硫卓等。•控制疼痛，常用吗啡；•适当镇静：如安定，冬眠合剂等；急诊介入和手术治疗Ⅰ和Ⅱ型（A型）患者48小时内急诊外科手术外科手术医生会诊、麻醉科医师会诊术前准备密切监护Ⅲ型（B型）尽早介入手术心率、血压控制术前准备介入手术高危胸痛的早期快速甄别急性肺栓塞（PE）：常并发于外科手术或外伤、下肢静脉血栓表现：典型肺栓塞三联征--呼吸困难、胸痛、咯血诊断：D二聚体检测、心脏彩超、肺动脉CTA治疗：在症状发作的48h内进行溶栓获益最大可疑高危PE患者诊断流程图伴休克或低血压的可疑PE是否可立即行CT肺血管造影否是超声心动图右心室超负荷否是没有其他检查手段或患者不稳定可行CT肺血管造影或患者稳定CT肺血管造影寻找其他引起血液动力学不稳定的原因阳性阴性PE特异性治疗直接再灌注寻找其他引起血液动力学不稳定的原因伴休克或低血压的可疑PE是否可立即行CT肺血管造影否是超声心动图右心室超负荷否是没有其他检查手段或患者不稳定可行CT肺血管造影或患者稳定CT肺血管造影寻找其他引起血液动力学不稳定的原因阳性阴性PE特异性治疗直接再灌注寻找其他引起血液动力学不稳定的原因可疑非高危PE患者诊断流程图不伴休克或低血压的可疑PE评估PE的可能性（临床判断或预测评分）临床概率为低/中或PE可能性小临床概率为高或PE可能D二聚体阳性CT肺动脉造影阴性排除阳性确诊阴性不治疗治疗CT肺动脉造影阴性排除阳性确诊不治疗或进一步检查治疗不伴休克或低血压的可疑PE评估PE的可能性（临床判断或预测评分）临床概率为低/中或PE可能性小临床概率为高或PE可能D二聚体阳性CT肺动脉造影阴性排除阳性确诊阴性不治疗治疗CT肺动脉造影阴性排除阳性确诊不治疗或进一步检查治疗可肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（若年龄80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110bpm+20分1分收缩压100mmHg+30分1分呼吸频率30次/分+20分-体温36℃+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度90%+20分1分注：原始版本评分中，总分≤65分为Ⅰ级，66～85分为Ⅱ级，86～105分为Ⅲ级，106～125分为Ⅳ级，125分为Ⅴ级；危险度分层：原始版本评分Ⅰ～Ⅱ级或简化版本评分0分为低危，原始版本评分Ⅲ～Ⅳ级或简化版本评分≥1分为中危，原始版本评分Ⅴ级为高危；简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为1分；1mmHg＝0.133kPa急性PE的治疗策略临床疑诊PE高危指南推荐的高危PE的诊断策略直接再灌注治疗休克或低血压指南推荐的非高危PE的诊断策略评估临床风险PESI或sPESI中危右心室形态与功能生物标志物中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治疗PE确诊PESI分级III-IV或sPESI≥1低危PESI分级I-II或sPESI=0双阳性单阳性或双阴性是否PE确诊进一步危险分层临床疑诊PE高危指南推荐的高危PE的诊断策略直接再灌注治疗休克或低血压指南推荐的非高危PE的诊断策略评估临床风险PESI或sPESI中危右心室形态与功能生物标志物中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治疗PE确诊PESI分级III-IV或sPESI≥1低危PESI分级I-II或sPESI=0双阳性单阳性或双阴性是否PE确诊进一步危险分层高危胸痛的早期快速甄别张力性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难，可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状诊断：听诊、胸片可以确诊。治疗：中-大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流主要内容急性胸痛救治时间的重要性高危胸痛疾病早期甄别与救治急性胸痛患者基层诊疗流程中国胸痛中心急性胸痛救治流程图否否否否是是是是急性胸痛提示严重疾病呼叫急救医疗系统（EMS）EMS或急诊科首先处理：12导联心电图，12导联无线心电传输系统，吸氧，监测血压,建立静脉通道，嚼服阿司匹林300mg，明确ACS嚼服氯吡咯雷300mgST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死心肺复苏急诊室：吸氧，心电、血压监测12导联心电图，心肌标志物，血气分析，肾功能，凝血生命体征平稳症状提示为ACS高级生命支持见ACS诊治流程非ACS胸痛危及生命的胸痛（心率≥110次/分，血压≤90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）胸痛中心观察6~8小时病毒感染：带状疱疹，骨骼肌肉疾病：肋间神经炎，肋软骨炎，脊柱疾病，压缩性骨折等，呼吸系统疾病：肺炎，胸膜炎等，胃肠道疾病：胃食管返流，胆囊炎，急性胰腺炎，胃穿孔食道癌等，精神障碍：惊恐发作高血压伴休克体征，撕裂样胸痛呼吸困难，顽固性低氧血症，低血压，右心负荷重呼吸困难，一侧肺部呼吸音消失，胸片示气胸症状提示心包填塞请相关科室会诊转诊或出院彩超提示大量心包积液心包穿刺引流收入院降压，控制心率，手术，收入院心脏超声筛查，肺动脉CT或肺动脉灌注显影心脏超声筛查，主动脉CT或MRI检查痛胸腔闭式引流抗凝，评估溶栓指征，收入院收入院急诊室胸痛处理流程图STEMI的早期心电图诊断一、缺血性T波改变二、损伤性ST段改变三、急性损伤性阻滞STEMI的早期心电图诊断ⅡⅠⅢavRavLavFV1V2V3V4V5急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死STEMI再灌注治疗流程转运途中的应急预案转运途中患者出现心律失常（如频发室早、多源性室早）等，立即给与5%葡萄糖溶液20ml加胺碘酮注射液150mg静脉推注（10-15分钟内推完），并同时给与5%葡萄糖溶液250ml加胺碘酮注射液3