急性胸痛的诊疗思路与流程

急性胸痛的诊疗思路与流程郑州大学第一附属医院急救中心李莉内容提要•急性胸痛概述•急性胸痛病因•急性胸痛特征•急性胸痛检查•急性胸痛诊断思路•急性胸痛处理原则与流程急性胸痛—概论胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了20%～30%。随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。急性胸痛—病因胸部的胸壁和胸腔内的脏器、以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。因此，胸痛主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面。急性胸痛—病因胸腔内结构疾病（1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。（2）非心源性胸痛：1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层2）肺部疾病：如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂、食管裂孔疝等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。急性胸痛—病因胸壁组织的疾病如急性皮炎、肌炎、皮下蜂窝织炎、肋软骨炎、带状疱疹、流行性胸痛、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显压痛。急性胸痛—病因膈下脏器的疾病膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。急性胸痛—病因功能性胸痛及其他在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。颈椎病也是引起胸痛的常见原因。由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很高，需要立即处理。因此在急诊科，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。急性胸痛—特征胸痛的特征主要通过五方面来描述，即：疼痛部位与放射部位疼痛性质疼痛时限诱发因素、缓解因素伴随症状这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。急性胸痛—特征1部位和放射部位心绞痛虽表现为心前区疼痛，但范围弥漫和难以准确定位。如患者能直接指出疼痛的部位而且范围较小（﹤3cm），则通常不是心绞痛。典型心绞痛的部位在胸骨后，向左肩、左上肢、肩胛区、牙齿及上腹部放射。少见的情况可以放射至脐下颈后或枕后部。如果患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出现，则疼痛一般来源于胸壁；胸壁的疼痛往往定位明确、有压痛，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。以心前区为主要疼痛部位的胸痛除心绞痛外还可见于急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。此外放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。急性胸痛—特征2疼痛性质当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、闷涨感或是“带子捆紧感”时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，持续而严重，是因动脉外膜神经末梢受刺激所致，被认为是一种“真正的疼痛”，不象心绞痛那样表现为模糊的疼痛不适；肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛；食道炎多为烧灼痛；肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；肌肉痛呈酸痛；急性胸痛—特征3疼痛时间疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而持续10到30分钟的则多为不稳定心绞痛。持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。急性胸痛—特征4诱发和缓解因素心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。而休息或含服硝酸甘油即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到5分钟内即可以明显缓解，15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食道疼痛常因吞咽食物时发作或加剧；裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时症状加重；急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰使疼痛触发，提示椎间盘病变。而功能性胸痛多与情绪低落有关，心脏神经官能症所致的胸痛常因运动而减轻。急性胸痛—特征5伴随症状胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。严重的胸痛伴恶心、呕吐也常由急性心肌梗死所致；胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌、支气管扩张等呼吸系统疾病。胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能。急性胸痛—检查体格检查对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。因此重要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点体查。首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压。颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；气管有无偏移是项简单有用的体征，但常易被忽视。胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容，令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据急性胸痛—检查辅助检查为了进一步明确和证实病因，有必要进行一些辅助检查。血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查；心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段；D二聚体对急性肺栓塞的诊断又较好的支持价值；动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无气胸和呼吸衰竭；大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡；腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在；心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人是项有价值的检查手段。急性胸痛—诊断思路1、判断致命性胸痛与非致命性胸痛首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视，密切观察病情和及时处理。急诊症状鉴别诊断威胁生命疾病：AMI夹层气胸肺动脉栓塞食道破裂胸痛：重症：心包炎肺炎一般：肋间神经痛肌肉痛急性胸痛—诊断思路2、注意概率规律在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见病、多发病。其中心脏原因的胸痛发生发生的机率最高，约占全部胸痛患者的1/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系统引起的胸痛。急性胸痛—诊断思路3、胸痛的程度与疾病严重性的关系——不成正比不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并不一致，如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛，而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明显，以呼吸困难、极度乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降等为主要表现。急性胸痛—诊断思路4、注意患者的全身情况和既往病史致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等。有冠心病危险因素者易发生急性冠脉综合征。主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化患者。长期卧床、手术、下肢静脉炎等可导致肺栓塞。结核病史常是胸膜炎、气胸的病因。长期大量吸烟可导致肺部恶性肿瘤等。急性胸痛—诊断思路5、基本检查必不可少血常规、心电图、胸片检查简便易行，对急性胸痛有重要的鉴别诊断意义。急性胸痛—处理原则和流程一、要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；尽早对疾病进行危险评估，思路应从高危到低危。二、高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病三、动态的严密观察病情变化对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。四、思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊五、作好沟通解释工作，态度决定一切。六、诊断不清时一定要写待查，生命体征记录完整。几种急诊常见严重胸痛疾病的特点及初步处理急性冠脉综合征急性冠脉综合征绿色通道的开通：生命绿色通道I：对STEMI患者，有条件的医院应立即行直接经皮腔内介入（PCI）治疗（BtoD90分钟。绿色通道Ⅱ：对2％～5％直接PCI治疗失败的患者，有条件的医院，应立即实施急诊冠脉搭桥（CABG）。直接PCI和急诊CABG构成了使患者的生命安全有了最大保障的“生命绿色双通道”。绿色通道III：抗血栓治疗在初步排除ACS后，患者进入通道IV。这组病人占胸痛病人总数的40％左右。进入通道V的病人（占整个胸痛患者总数的15％左右），其此次胸痛是非心源性的。主动脉夹层可出现有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。可伴有其他