感染性休克病人的护理

Septicshock休克概述休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。休克的概念有效循环血量↓细胞代谢障碍组织灌注不足器官功能受损休克——综合征1足够的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能休克发生的动因休克发生的动因——有效循环血量↓血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克休克的发生动因休克的分类1低血容量性休克Hypovolemicshock2心源性休克Cardiogenicshock3分配性(血管性)休克Distributiveshock感染性休克Septicshock神经性休克Neurogenicshock过敏性休克AnaphylaxisshockWhatisSepticshock感染性休克概念感染性休克相关概念1991年美国胸科医师协会和危重病医学会(ACCP/SCCM)联席会议委员会经共同商讨，对脓毒症及其相关的术语作出明确定义，并推荐在临床与基础研究中应用新的概念及标准全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，且具备以下2项或2项以上体征：体温38℃或36℃；心率90次/min；呼吸频率20次/min或PaCO232mmHg；外周血白细胞计数12.0×10９/L或4.0×10９/L，或未成熟粒细胞0.10脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同SIRS严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变感染性休克相关概念脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等脓毒症引起的低血压：指收缩压90mmHg；或在无明确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休克等)情况下，血压下降超过40mmHgMODS：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征感染性休克概念感染性休克(septicshock)指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压;在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征常见致病菌⑴革兰阴性细菌，如①肠杆菌科细菌；②铜绿假单胞菌、不动杆菌属；③脑膜炎球菌；④类杆菌等⑵少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等⑶某些病毒性疾病，如流行性出血热易并发感染性休克的疾病革兰阴性杆菌败血症腹腔感染肺炎化脓性胆管炎暴发型流脑菌痢（幼儿）等BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.CritCareMed.1992;20:864-874.病程:连续进展•机体由SIRS、严重败血症发展为MODS，病死率达30％－40％感染的表现+组织灌注不足的表现感染的表现1感染源或病灶的表现2发热或低体温3HR快、呼吸快4WBC升高或下降、CRP升高5病原体检查阳性临床表现感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现临床表现及诊断1皮肤：苍白、花纹，唇甲发绀2意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清3尿量情况：尿量少，尿比重升高4心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低5血气：PaO2降低PaCO2升高6乳酸：明显升高脓毒症诊断在2001年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了PIRO脓毒症分阶段系统:P代表机体易感性,I代表病原微生物的感染侵袭,R代表机体反应能力,O代表器官功能障碍诊断标准主要内容包括：①一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变②炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高③血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低④代谢指标：胰岛素需要量增加⑤组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少⑥器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准感染性休克外科常见的，治疗比较困难的一类休克。常继发于革兰阴性杆菌感染，释放的内毒素可引起全身性反应。感染性休克概述护理评估护理诊断护理措施概述㈠病理生理变化与失血性休克的病理生理变化基本相同，但感染性休克的微循环变化和内脏继发性损害比失血性休克严重。㈡分类根据血流动力学的改变，感染性休克可分为：1.低排高阻型（冷休克）特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。2.高排低阻型（暖休克）特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。护理评估㈠健康史能引起感染性休克的病原菌包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是革兰氏阴性菌。㈡身心状况临床表现冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1—2秒脉搏细速慢、有力脉压（mmHg）＜30＞30尿量（ml/每小时）＜25＞30•㈢诊断检查护理诊断⑴体液不足与感染或细胞毒素所致微循环扩张，血液淤滞有关⑵心输出量减少与体液不足及心功能下降有关⑶组织灌注改变与肾、脑、心肺、胃肠、外周血管灌注减少有关⑷气体交换受损与呼吸异常或呼吸型态改变有关⑸清理呼吸道无效与痰液粘稠，不能有效咳嗽有关⑹营养失调与摄入不足，吸收障碍，机体需要量增加有关⑺皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压，分泌物、引流液等刺激皮肤有关⑻舒适的改变与疼痛、放置各种导管，强迫体位有关⑼自我照顾能力不足与机体虚弱无力有关⑽对死亡的焦虑与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关⑾家庭应对无效与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关感染性休克的治疗原则休克纠正前抗休克为主，同时治疗感染；休克纠正后应着重治疗感染。补充血容量控制感染纠正酸碱失衡血管活性药的应用皮质激素治疗。护理措施㈠控制感染积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克。㈡补充血容量恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节。㈢纠正酸中毒给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。㈣血管活性药物的应用对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用，否则可使有效循环血量减少，血压进一步下降。血管收缩剂常在收缩压低于50mmHg，生命器官灌注无法维持时，暂时使用以维持生命器官的灌注。㈤皮质类固醇的应用皮质类固醇一般用于感染性休克和严重休克。类固醇的应用一般仅限于48小时内，并与制酸剂联合应用，以预防应激性溃疡的发生。抗休克裤：是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，它通过为休克病人的腹部和下肢施加可测量和控制的压力，使得体内有限的血液实现最优分配，进而迅速改善心脑重要脏器供血，对心肺复苏有重要意义。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。复苏治疗裤特别适用于院前和住院期间使用。Q：休克的原因是A.血压下降B.中心静脉压下降C.脉压缩小D.尿量减少E.有效循环血量减少√1.下列关于休克护理不妥的是A.平卧位B.常规吸氧C.保暖，给热水袋D.观察每小时尿量E.每l5min测血压、脉搏l次2.休克的主要致死原因是A.心功能衰竭B.肺问质水肿C.DICD.肾小管坏死E.MSOF反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是A.血压B.脉搏C.神志D.尿量E.肢端温度反映休克病人的危重征象的指标是A.收缩压低于l0.7kPa(80mmHg)B.伴代谢性酸中毒C.脉搏细速120次/分D.神志淡漠E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是A.表情淡漠B.皮肤苍白C.尿量减少D.血压下降E.全身广泛出血微血栓形成在A.微循环痉挛期B.微循环扩张期C.微循环衰竭期D.休克早期E.休克期休克的实质是A.血压下降B.中心静脉压下降C.脉压下降D.心脏指数下降E.微循环灌流不足中心静脉压(CVP)是指A.主动脉内的压力B.肺动脉内的压力C.左心房内的压力D.右心房及上、下腔静脉的压力E.左心室的压力休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是A.纠正酸中毒B.心功能正常C.补足血容量D.先用血管收缩药E.与皮质激素同用休克早期的表现是A.脉压3kPa(23mmHg)B.皮肤发绀c.神志淡漠D.全身淤点E.尿量40ml/h休克扩容治疗时，反映器官灌流情况的简单、有效的指标是A.血压、脉搏B.尿量c.中心静脉压D.肺动脉楔压E.呼吸、脉搏一病人严重创伤，血压降低，脉搏细速，面色苍白，诊断为休克，治疗时重点应注意A.急性肾衰竭的发生B.及时扩充血容量c.及时使用甘露醇D.避免使用血管收缩药E.药物对各脏器的毒性14.一人外伤后出血、烦躁，肢端湿冷，脉搏105次/分，脉压低。应考虑为A.无休克B.休克早期C.休克中期D.休克晚期E.DIC形成男性，40岁。因车祸发生脾破裂、失血性休克，准备手术。15.在等待配血期间，静脉输液宜首选A.5%葡萄糖液B.5%葡萄糖等渗盐水C.平衡盐溶液D.林格液E.5%碳酸氢钠16.在下列抗休克措施中，错误的是A.吸氧，输液B.置热水袋加温C.平卧位D.测每小时尿量E.测中心静脉压何先生，因车祸致创伤性休克，烦躁不安、皮肤湿冷。正在快速补液。现测得其R：26次/分，P：120次/分，BP：80/50mmH9，CVP：3emil20，尿量：20ml/h。17.对循环功能的判断是A.血容量不足B.血容量过多C.心功能不全D.微循环衰竭E.肾功能不全18.正确的处理方法是A.加快补液速度B.按原输液速度C.按原输液速度，加利尿剂D.减慢输液速度，用强心药E.减慢输液速度19.病人输液中不补钾的情况原因是A.体温38℃B.脉搏120次/分C.呼吸26次/分D.血压80/50mmHgE.尿量20ml/hA.中心静脉压很低，尿量多B.中心静脉压偏低，尿量少C.中心静脉压偏低，尿量多D.中心静脉压偏高，尿量多E.中心静脉压很高，尿量少20.提示血容量不足21.说明血容量已补足22.可能有心功能不全存在A.肺B.肾C.心脏D.脑E.肝23.休克代偿期儿茶酚胺分泌增加但不减少血液供应的脏器24.休克时很少发生不可逆变化的脏器