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感染性发热的诊断思维•WHY?目前抗感染治疗面临的形式•1、细菌耐药形势空前严峻，抗菌药物研发鲜有突破，抗感染治疗决策难度增加。•*抗菌药物研发已经有70余年历史，药物种类已经有20余种，抗菌靶位已经涵盖几乎所有菌体结构，新抗菌药物的研发进入“贫矿”时期。目前抗感染治疗面临的形式•*2011年4月7日世界卫生日主题发出呼吁：抵御耐药性—今天不采取行动，明天就无药可用。提醒全球各国，必须对细菌耐药采取积极行动。之后各国政府均相继出台了控制细菌耐药的一揽子计划。我国政府出台了“国家卫生和计划生育委员会84号令”（“限抗令”），在对抗菌药物应用方面进行了较为严格的控制，很大程度上规范了包括急诊医师在内的临床医师抗菌药物的使用。在急诊处方品种及处方量上，均进行了限制。*2015年，我国出台了“遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）”，医疗、药品零售和动物养殖等部门联合行动，使抗菌药物管理不留“三不管死角”，给细菌耐药的产生不留无约束空间。2、合理应用抗菌药物的监管力度加强，最新国家行动计划出台。目前抗感染治疗面临的形式•3、“诊断是核心，难中之最难”，感染性疾病的诊断问题仍然是核心问题。•*患者到急诊科就诊时，往往起病时间尚短，相应系统感染表现缺乏，感染部位隐匿，短时间内快速准确地识别出感染患者并非易事。•*感染确定后，推断并求证致病微生物及耐药性则是更为关键而且难上加难的任务。•*就算培养出微生物，从实验室层面很难回答“是致病菌、定植菌、还是污染菌”这个永恒的问题。目前抗感染治疗面临的形式•4、从正确到准确，追求精益化抗感染治疗的时代已经到了。•*送检标本的质量控制。•*“精益化”要求急诊医师需更上一层楼去掌握抗菌药物的药代动力学及药效学知识。•*最重要的是急诊医师对感染性疾病逻辑思维的培养！！！概述•感染：是指病原体主动或被动突破机体的固有免疫屏障，侵入机体，并在入侵部位或其他部位繁殖。感染一旦发生，机体免疫系统立即与病原体发生相互作用，作用的结果包括急性感染后恢复，急性期死亡，慢性感染、慢性感染后恢复和慢性感染后死亡。急性感染者临床可表现为一过性感染、隐性感染和显性感染；慢性感染者临床可表现为显性感染、病原体携带状态和潜伏性感染，病原体携带状态和潜伏性感染可转变为显性感染。概述•发热：发热是感染性疾病最常见的症状，但并非感染疾病所特有。•*生理性发热。•*病理发热。•——感染性发热。•——其他原因引起的发热。如何诊断•分三步走：•*先定性——是感染性发热吗？•*再定位——感染在哪儿？•*确定病原体——是细菌？病毒？真菌？还是其他？如何诊断•详细询问病史：要点。（病史采集是正确诊断的基础）•*是否受凉•*起病时间——可以推算到就诊时持续时间。•*季节——（一些疾病好发于特定的季节，比如流行性乙型脑炎主要集中在7、8、9三个月。）•*起病的缓急——•*温度的高低、持续时间——热型….•*起病时的伴随症状——头痛、呕吐、咳嗽等•*诊治经过——在哪些医院看过、用过哪些药、效果如何…..•*皮疹——感染性发热疾病的重要伴随症状……•*发病以来的一般状况——体重、睡眠….如何诊断•体格检查：要点•*脑膜刺激征•*浅表淋巴结有无肿大•*有无皮疹及分布特点•*肺部有无干湿啰音•*心率快慢、心脏有无杂音•*肾区有无扣痛•*肝、脾有无肿大•*腹部有无压痛、有无肌卫及反跳痛、肠鸣音有无增强及减弱•*四肢肌力有无减弱、肌张力有无增强及减弱•*有无病理征如何诊断•炎性标志物检测•*血常规•*C-反应蛋白•*降钙素原•*红细胞沉降率•*血清铁蛋白•*D-二聚体如何诊断•炎性标志物•*D-二聚体：是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。研究表明在严重感染后出现休克，DIC之前，血液即处于高凝状态及微血管内凝血。因此，D-二具体是评估重症感染的炎症标志物。如何诊断•炎性标志物•*血清铁蛋白：炎症使血清铁蛋白在免疫系统中产生增多和（或）从受损的肝细胞中释放增加，并参与整个炎症反应过程，是急性炎症期的重要反应产物。如何诊断•炎性标志物•*红细胞沉降率:血沉主要取决于纤维蛋白和球蛋白以及白蛋白。•在急性初期血沉通常没有变化，因而在起病大约30小时后才开始升高，另一方面，血沉在病后持续数周，因此，血沉更是感染康复的一个监测指标。•在许多病毒感染时，血沉只有轻度改变或没有变化。如何诊断•炎性标志物•*降钙素原（PCT）:生理状态下由甲状腺C细胞分泌的无激素活性的糖蛋白，是降降钙素的前肽物。当各种因素启动全身炎症反应时，人体包括白细胞、巨噬细胞，肝脏中的单核细胞以及肺和肠道的神经-内分泌细胞会大量分泌PCT，而使其在血清中含量显著升高。•在发生感染后2小时即可升高，12-24小时可达高峰，稳定性良好。且PCT水平的升高不受体内激素和机体免疫抑制状态的影响。当机体发生严重细菌感染时，即使患者处于严重免疫抑制状态时，血浆中PCT浓度也可显著升高，其升高程度与感染的严重程度呈正比，所以，PCT除用作细菌感染的诊断标志物外，还可以评估感染患者的病情和预后。如何诊断•炎性标志物•*C-反应蛋白（CRP）是肝脏在细胞因子IL-6作用下合成的非特异性急性时相蛋白，外周淋巴细胞也可以合成少量CRP。CRP具有激活补体、促进吞噬和其他免疫调节作用。•在感染或创伤发生4-6小时内就可升高。如何诊断•炎性标志物•*血常规白细胞总数•中性粒细胞•嗜酸性粒细胞•血小板如何诊断•感染性疾病：•*细胞内感染•*细胞外感染如何诊断•细胞内感染：•*常见病原体：病毒、立克次体、支原体、衣原体、部分细菌（结核杆菌、沙门菌、布鲁菌）、部分寄生虫。•*特点：炎性标志物升高不明显（特别是白细胞、降钙素原）如何诊断•细胞内感染•*病毒感染：•临床特点：由于病毒必须在活细胞中增殖分裂，因此目前发现的病毒都属于细胞内感染。病毒感染引起的发热多呈急性起病，有自限性，热程2周左右。（乙肝病毒、巨细胞病毒、EB病毒除外）•畏寒、发热、皮疹为共同临床表现。•不同的病毒有各自的器官易嗜型：•肝炎病毒——肝脏•冠状病毒——肺•狂犬病毒——神经•手足口病毒（肠道病毒71型）——有高度嗜神经性，易侵犯脑干的心血管及呼吸调节中枢，引起颅内压升高，交感神经兴奋，大量儿茶酚胺释放，最终导致心肺衰竭而死亡。•…………………•炎性标志物升高不明显，特别是红细胞沉降率可以不升高。如何诊断•细胞内感染•*细菌•细菌多为细胞外感染，少部分细菌为细胞内感染，常见细胞内感染的细菌包括结核分枝杆菌、布氏杆菌、沙门菌等，其感染机体后病原菌进入淋巴细胞、单核巨噬细胞等细胞内增殖引起相应疾病，临床表现为稽留热、弛张热或不规则发热，血常规白细胞多正常，嗜酸性粒细胞多降低，淋巴细胞可升高，CRP和血沉、降钙素原轻度升高。如何诊断•细胞外感染：•*病原体：大部分细菌、真菌、部分寄生虫等。•特点：大部分细胞外感染，炎性标志物升高明显。但真菌和部分寄生虫感染，炎性标志物升高不明显。部分寄生虫感染常伴有嗜酸性粒细胞升高。如何诊断•根据病人主诉，结合症状、体征及各项炎症标志物结果分析可以初步判断：•*是否是感染性发热•*是细胞内感染还是细胞外感染•*可以初步选择治疗方案如何诊断•定位诊断•*B超（胆囊炎、阑尾炎）•*胸片、CT（肺部感染）•*腰穿、磁共振（中枢神经系统感染）•*胸腹腔穿刺化验检查•………..••如何诊断•确诊感染病原体•*尿常规•*大便常规•*输血前八项•*血、尿、大便、骨髓培养•*浆膜腔积液化验检查及培养•*抗体检测•*PCR检测（病毒、结核）•——————靶向治疗病例分享•病例1•病历简介•患者，女，15岁，因“发热伴腹痛7天”于2016年11月19日入院。患者自诉7天前无明显诱因出现发热，体温最高40摄氏度，后自觉上腹疼痛，阵发性加剧，无放射痛，与体位无关。感恶心、呕吐胃内容物数次，伴腹泻，为黄色水样便，无尿急、尿频、尿痛等症状，到威宁县医院就诊，具体诊治不详，无好转，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住普外一科。入院查体：体温38.2摄氏度，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压95/60mmHg;一般情况及精神差，神情，查体合作，对答切题，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常体征。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑下及右下腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，莫非氏征阴性，肠鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。病例分享•病例1•急诊B超提示:•1、腹腔少量积液：原因待查，右下腹隐约可见类管状低回声，其盲端探测不满意。2、肝脾、双肾声像未见异常。病例分享•病例1•血常规：病例分享•病例1•大便常规：病例分享•病例1•尿常规：病例分享•病例1•降钙素原病例特点•病例1•病例特点：•年轻女性，•发热、腹痛•血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞比例正常；嗜酸性粒细胞减低。•大便常规：白细胞++。•降钙素原轻度升高。•病例分享•病例1•如何诊断：•*是阑尾炎吗？•*是感染性腹泻吗？•*是细胞内感染还是细胞外感染？•*如何制定初始治疗方案•*还需做哪些检查病例分享•病例1•血培养结果病例分享•病例1•最终诊断：伤寒沙门菌感染。•靶向治疗——头孢哌酮病例分享•病例2•病历简介•患者，男，40岁，因“发热、心悸气促10余天”于2016年10月8日入院。患者10余天前行走过程中突发双下肢无力跌倒，右膝关节及右小腿受伤，自行起来后到当地卫生所就诊，具体诊治经过不详，渐出现发热，心悸气促，咳嗽，痰少，感全身无力症状加重。两天前到大关县医院就诊，测体温达40℃，伴大汗淋漓，经输液等治疗（具体用药不详），感无力症状有所减轻，体温有所下降，但经做B超，肺部CT等检查，不能明确发热原因。为进一步诊治，到我院就诊，门诊以发热原因待查收住院。既往史：患高血压、皮肌瘤。查体：体温37.5℃，呼吸22次/分，脉搏124次/分，血压140/90mmHg。神清，皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率124次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。腰背部、臀部、双足底皮下可触及散在及片状豆粒大小不等的结节，质地硬，部分结节突出皮肤表面，部分结节表面覆盖似麟状物，部分结节破溃，但未见明显脓性分泌物。右小腿前测，右膝关节处可见皮下瘀斑。病例分享•病例2•病例分享•病例2•血常规病例分享•病例2•血气分析病例分享•病例2•尿常规病例分享•病例2•血沉病例分享•病例2•降钙素原病例分享•病例2•C-反应蛋白病例分享•病例2•如何诊断•*是感染性发热吗？•*是细胞内感染还是细胞外感染？•*感染部位在哪儿？•*最可能的病原体是什么?•*治疗方案选择？病例分享•病例2•诊断：脓毒血症•皮肌瘤破溃并感染•葡萄球菌感染可能病例分享•病例2•靶向治疗——左氧氟沙星加阿莫西林病例分享•病例3•病历简介•患者，男，43岁，因“咳嗽、喘息伴年，加重伴发热一周，抽搐一天”于2016年9月15日入院。患者于半年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，时感发热，以夜间明显，体温未检测，夜间有盗汗。未引起重视。近一周来上述症状加重伴发热，到彝良县医院就诊，肺CT提示“肺结核，右侧包裹性胸腔积液”，具体治疗不详，今日出现抽搐2次，表现为意识丧失，四肢抽动，牙关紧闭，每次持续时间10余秒，为进一步诊治，送来我院就诊。门诊以“肺结核”收住院。入院查体：体温36.4℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg。神清，查体合作，浅表淋巴结未触及肿大，颈部无抵抗，右肺呼吸音弱，双肺可闻及少许湿性啰音。心率92次/分，偶闻早搏。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。病理征未引出。入院后出现抽搐一次，经予安定10mg静脉推注后未在出现抽搐。病例分享•病例3•血常规病例分享•病例3•降钙素原病例分享•病例3•C-反应蛋白病例分享•病例3•脑脊液常规病例分享•病例3•脑脊液生化病例分享•病例3•肺部CT病例分享•病例3•肺部CT病例分享•病例3•*是感染性发热吗？•*是细胞内感染还是细胞外感染？•*是大叶性肺炎吗？•*抽搐的原因