感染性疾病相关的炎性指标

感染性疾病诊断相关的炎性指标——ESR、CRP、PCT诊断上的困难SIRS的表征非常不特异，而且很多非脓毒症的病人也会出现该表征脓毒症:缺乏特异的临床症状微生物学上对感染的检测通常是阴性，或需要较长时间才获得结果微生物培养时，不一定能反映全身炎症的主体反应或器官机能障碍的出现过度使用抗生素使用抗生素疗程过长病人:抗生素耐药,医院内感染.医院:病人留院，抗生素成本如何克服这些困难?有效指标协助临床判断增加临床细菌感染诊断的准确性更早作出适当的治疗决定血沉（ESR）红细胞沉降率的定义及影响因素ESR的参考值、临床意义ESR检测的适应症主要内主要内容容主要内容红细胞沉降率•血沉即红细胞沉降率，是指红细胞在一定条件下沉降的速度。•目前采用魏氏法测定的血沉值，是指第一小时末红细胞在血沉管中垂直下降的毫米数。ESR参考值血沉正常值。魏氏法(Westergren)男：0--15mm／60分钟女：0--20mm／60分钟ESR影响因素血沉快慢的关键，在于红细胞是否易于发生叠连现象。红细胞叠连指红细胞彼此以凹面相贴而重叠成串钱状。红细胞因素:红细胞数量红细胞形态红细胞的聚集状态血浆因素:红细胞能相当稳定地悬浮于血浆中，这一特性称为红细胞的悬浮稳定性。这种稳定，决定于血浆中白蛋白与球蛋白、纤维蛋白原的比例。纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇等增多时会促进叠连，ESR增快。白蛋白、糖蛋白、卵磷脂则阻止叠连，ESR减慢。临床意义ESR增快一、生理性增快：12岁以下儿童、60岁以上高龄、经期、妊娠3个月以上。二、病理性增快：•炎症性疾病•组织损伤及坏死、•恶性肿瘤•自身免疫性疾病•高球蛋白血症、高胆固醇血症•贫血ESR是一项灵敏但缺乏特异性的指标，很多疾病均表现为ESR加快，但对无症状人群的筛检率很低，约4%-8%。故ESR不能用来诊断疾病，亦不能作为健康人群的筛检指标。ESR检测的适应症急性与慢性感染、炎症的鉴别诊断结核病、风湿病的病情观察组织损伤与坏死的鉴别恶性肿瘤与良性肿瘤的鉴别C反应蛋白（CRP）主主要内容要内主要内容容主要内容C反应蛋白的定义及影响因素CRP的参考值CRP的临床意义CRP结构CRP的分子量为105500，由含有五个相同的未糖基化的多肽亚单位组成，每个亚单位含有187个氨基酸，这些亚单位间通过非共价键连结成环状的五聚体，并有一个链间二硫键。C反应蛋白1930年，Tillett和Francis首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在Ca2+存在时与肺炎球菌细胞壁中的C-多糖发生特异性沉淀反应的物质。1941年，Avery等测知它是一种蛋白质，故称为C反应蛋白(CRP)。后来，人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都测到了CRP，于是人们认为，CRP是组织损伤的一种非特异性反应。进一步研究发现：病毒或细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤。在组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白，其中CRP是急性时相蛋白中变化最显著的一种。CRP在正常人血清中其含量极微，在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时CRP可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，2-3天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。CRP参考值CRP参考范围中值成人和儿童0.068-8.2mg/L0.58mg/L新生儿，脐血≤0.6mg/L出生后第4天至1个月的婴儿≤1.6mg/L分娩母亲≤47mg/LCRP影响因素CRP可作为疾病急性期的一个衡量指标，并且CRP不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症等因素的影响，因而它优于其它急性期的反应物质。CRP是炎症和组织损伤的一种非特异性反应。细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤，CRP可以在数小时内急剧上升。CRP的临床意义CRP被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高可见于：1.组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；2.术后感染及并发症的指标：手术后病人CRP升高，术后7-10天CRP水平应下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞；3.细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。评估疾病活动性和疗效监控CRP为10～50mg／L表示轻度炎症。CRP升至100mg／L表示较严重的疾病，它的严重程度在必要时需静脉注射。CRP100mg／L表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。系列血浆CRP的测定，可用来作为下列情况的治疗监测：在许多感染时最有效使用抗生素治疗。根据CRP水平的变化来决定抗菌药物的剂量。在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。在高危人群缺少微生物学诊断时，为抗生素治疗的指引。临床意义——外科患者施行手术后24～72h,血中CRP水平明显升高,约在第5～7天恢复正常。凡骤升后持续高水平多预示合并感染。对中、大手术患者,在术前和术后3～7天各做常规检测一次。凡术后5～7天CRP仍持续高水平者,理应怀疑合并感染,并配合治疗作随访监测。临床意义——内科肺炎:CRP＞100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎；典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L。心血管病，在痛疼开始后数小时内，CRP升高，3-4d达高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。临床意义——儿科小儿发热:患病超过12h，CRP显著＞40mg/L，ESR显著＞30mm/h应关注为细菌性感染。脑膜炎:CRP＞20mg/L提示为细菌感染的可能；＞100mg/L时具有细菌感染诊断价值。结脑CRP在20-60mg/L。成功的治疗可使CRP在一周内降至正常。临床意义——妇产科盆腔炎和子宫附件炎，CRP值升高盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性。诊断胎膜早破宫内感染.胎膜早破时，如母亲CRP在产前6-19h超过50mg/L可作为出现AIS的标准；产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2-3倍。降钙素原（PCT）主主要内容要内主要内容容主要内容降钙素原的概况PCT的参考值及影响因素PCT的临床意义小结降钙素原概况发现来源代谢检测PCT的发现1993年，法国学者（AssicotM）第一个发现PCT在严重细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻微升高，从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染。PCT来源PCT代谢2-3h开始升高，6-12h快速升高，24h达到峰值，2-3d正常半衰期：25-30h，且不受肾功影响血浆和血清中均易检测，且在体内外都很稳定PCT检测目前，检测PCT的实验室方法有很多，不仅可以定性，亦可以定量。德国BRAHMS公司开发的双抗体夹心免疫发光法最常用样本量：20ul血浆或血清孵育：半定量30min，定量2h对象PCT（ng/ml）健康人＜0.05慢性炎症反应性和自身免疫性疾病＜0.5病毒感染＜1-2轻微至中度局部细菌感染＜0.5严重细菌感染、脓毒血症、MODS＞0.5（常为10-100）不同人群血浆PCT的医学决定水平GrammHJ,DollingerP,Beierw.procalcitonin:anewmarkerofinflammationWirtsantwortLongitudinalstudieninpatientwithsepsisandperitonitis[J].ChirGastroeterol,1995,11:51~54当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭（MODS）时PCT在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高或仅轻度增高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。PCT的影响因素PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCT水平的因素包括：被感染器官的大小和类型细菌的种类炎症的程度免疫反应的状况PCT的临床意义——呼吸系统引起肺炎的病原微生物种类较多，包括病毒、细菌、真菌和不典型病原体，因此PCT水平在肺炎患者中呈现多样性，主要与病原体的种类、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。不是所有细菌性肺炎患者PCT水平都增高，约50%的细菌性肺炎患者PCT0.5ng/ml，28%PCT0.1ng/ml，因此PCT正常或轻度增高不能完全排除细菌性肺炎。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。——摘自《PCT急诊临床应用专家共识》PCT的临床意义——细菌性心内膜炎对于存在相关危险因素（如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等）并出现非特异性感染症状的患者，如PCT水平升高，需要考虑细菌性心内膜炎的可能。PCT诊断心内膜炎的最适界值为2-3ng/ml。PCT的临床意义——急性细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎的PCT通常高于0.5ng/ml，病毒性脑膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。如以PCT5ng/ml为诊断界值，诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94%，特异性为100%。如临床怀疑脑膜炎且PCT水平增高，建议行抗生素治疗；如PCT正常，而其他证据支持细菌性脑膜炎诊断，也应开始抗生素治疗；如连续监测PCT持续阴性，且其他支持诊断证据不足，可考虑停用抗生素。PCT的临床意义——病毒感染PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2ng/ml。PCT的临床意义——真菌感染诊断价值有限：侵袭性真菌感染时可以增高，局灶性真菌感染很少增高，尤其免疫抑制及NE减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。长时间抗生素治疗后PCT不能恢复至正常范围的感染患者要考虑合并真菌感染的可能。PCT的临床意义——非感染性疾病外科手术和创伤术后1-2天达峰值，峰值可达2ng/ml，持续时间较短；小型手术和轻微创伤一般低于0.5ng/ml；术后或创伤后的PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致，术后PCT5ng/ml是出现并发症的预测因素。器官移植肝移植术后第1天就开始监测；心脏移植和心肺联合移植术后诊断界值为2ng/ml；肾移植不推荐常规检测。PCT的临床意义——非感染性疾病肾功能不全严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/min）的患者，建议使用0.5-1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值。PCT增高的肾功能不全患者首先应考虑合并脓毒症。肿瘤平均水平0.5ng/ml，但甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，可作为肿瘤标记物之一。PCT的临床意义——非感染性疾病自身免疫性疾病95%自身免疫性疾病PCT0.5ng/ml，但少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎等PCT可0.5ng/ml胰腺炎如PCT1ng/ml，则感染性坏死的可能性增加且预后不良，对胰腺炎的治疗决策需结合其他评价手段。PCT的临床价值—鉴别诊断发热原因待查细菌or病毒、自身免疫性、肿瘤等ARDS细菌性or非感染性脑膜炎细菌性or病毒性急性胰腺炎水肿性、无菌坏死性or感染坏死性移植术后细菌感染or排斥反应PCT的临床价值—临床监测大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测其他：寄生虫感染、ICU等PCT的临床价值—提示预后脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良MODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常PCT与传统炎性指标的比较WBC计数:不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性ESR：可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多CRP：是一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。因此，CRP对细菌感染诊断准确性较差。IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,但其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高PCT与其它炎症反应因子CRP：特异性低，仅仅是急性时