第7章诊断试验与筛检

1第7章诊断试验与筛检一筛检定义：（screening)是指应用快速的试验、检查或其他方法，从表面上无病的人群中查出某病的可疑患者。（一）、分类（单项筛检、多项筛检）1、人群筛检2、选择筛检3、病例搜索2图9-3筛检步骤示意图123123筛检诊断治疗试验阴性无该病试验阳性经诊断后无该病试验阳性确诊患该病3（二）、筛检的原则1、筛检应针对危害严重的疾病或缺陷2、对筛检疾病的进一步诊断应有确诊方法，有效的治疗措施，有足够的领先时间。3、适宜的筛检试验方法。4（三）、筛检的效益（1）所发现的新病例的数量（2）筛检获得的病例较自发就医的病例预后的改善情况（3）预测值试验阳性预测值=AA+B×100%试验阴性预测=DC+D×100%试验阳性预测值=灵敏度×现患率灵敏度×现患率+（1-特异度）（1-现患率）5二、诊断试验与评价诊断试验是指应用物理学的、生物化学的、血清免疫学的检查，临床检查和医疗器械检查，对疾病和健康状况提供信息的试验。（一）、真实性（validity）又叫效度，是测量值与实际值相符合的程度，亦即反映客观事物的准确程度。6表10-1诊断试验结果诊断标准按‘金标准’诊断病人非病人阳性能A（真阳性）B（假阳性）A+B阴性C（假阴性）D（真阴性）C+D真实性的评价指标：1、灵敏度2、特异度3、假阳性4、假阴性5、似然比6、符合率7、预测值8、约登指数合计合计A+CB+DN7(1)灵敏度(sensitivity)又称敏感性，真阳性率。该指标是指在有病才中，被该项试验判断为原病的比例。灵敏度=AA+C×100%(2)特异度（specificity）又称真阴性率。该指标是指在无病者中被项试验判断为无病的比例。8%100DBD特异度(3)假阳性率又称误诊率。该指标是指在无病者中，被该项试验判为有病的比例。特异度假阳性率1%100DBB9（5）符合率（一致性）该指标是指试验结果的真阳性和真阴性人数占受试者总人数的比例。（4）假阴性率又称漏诊率。该指标是指在有病者中，被该项试验错判为有病的比例。灵敏度假阴性率1%100CAC%100DCBADA一致性10（6）似然比是诊断试验的结果在患者中出现的概率与在非患者中出现的概率之比。包括阳性似然比和阴性似然比。)/()/(DBBCAA阳性似然比)/()/(DBDCAC阴性似然比11（7）预测值（P123）又称预检值、预告值。检验结果的正确率，指诊断试验结果与实际符合的概率。阳性预测值和阴性预测值。BAA阳性预测值DCC阴性预测值12（8）约登指数1)(DBDCAA约登指数表10-2肌酸磷激酶试验结果CPK心肌梗塞病人非心肌梗病人合计阳性215（A）16（B）231阴性15(C)114(D)129合计23013036013%93%100230215%100CAA灵敏度%88%100130114%100DBD特异度%12%8811特异度假阳性率%7%9311灵敏度假阴性率14%91%100360329%100DCBADA一致性6.7130/16230/215)/()/(DBBCAA阳性似然比074.0130/114230/15)/()/(DBDCAC阴性似然比%93231215BAA阳性预测值15%88129114DCC阴性预测值81.01%88%931)(DBDCAA约登指数当现患率一定时灵敏度与特异度的关系，随着灵敏度的升高，特异度下降，假阴性率下降，阴性预测值升高，阳性预测值下降；反之。16表10-3不同血糖水平诊断糖尿病的灵敏度和特异度血糖水平标准(mg/dl)灵敏度(%)特异度(%)9098.67.310097.125.311092.948.412088.668.213081.482.414074.391.215064.396.116055.798.617052.999.618050.099.819044.399.817灵敏度(真阳性)与假阳性(1-特异度)的关系受试者工作特征曲线（接收器操作员特征曲线)20406080100假阳性率（1-特异度%）100806040200灵敏度%××××××18（二）、可靠性又称为信度或可重复性。是诊断试验在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度。1、影响可靠性的因素：（1）个体本身的差异（2）试验方法或仪器的差异（3）观察变异19（2）变异系数（3）观察一致率（P0）两名观察者对同一事物的观察或同一观察者对一事物两次观察结果一致的百分率。前者称观察者间观察一致率，后得称观察者内观察一致性。20表10-4两名医生对100张眼底图诊断结果A医生B医生轻或无视网膜病中或重视网病轻或无视网病46(A)10(B)56中或重视网病12(C)32(D)44合计合计5842100%781003246观察一致性21机遇一致率(agreementexpected)PC%96.50100/)10042441005856(/)(2211NNcrNcrPc非机遇一致率1-PC=1-50.96%=49.04%实际一致率PO-PC=78%-50.96%=17.04%（3）卡帕值35.0%04.49%04.1710ccPPPKappa值22三诊断策略（一）、截断值的确定1、截断值截断值就是正常与异常值之间的界限值。2、截断值确定的策略见图10-2（P124）（二）、提高诊断试验效率的方法231、串联（系列）用一系列筛检试验只有全部结果均为阳性者才定为阳性，凡有一项结果阴性者都作为阴性。2、并联（平行）同时进行几项筛检试验，只要有一项结果阳性就作为阳性。联合试验筛检糖尿病的结果试验结果糖尿病病人非糖尿病病人尿糖血糖+－1410－+3311++11721－－357599合计199764124血糖试验：灵敏度=特异度=尿糖试验：灵敏度=特异度=并联试验：灵敏度=特异度=33+117199×100%=75.38%10+75997641×100%=99.58%14+117199×100%=65.83%11+75997641×100%=99.59%14+33+117199×100%=82.41%75997641×100%=99.45%25串联试验：灵敏度=特异度=117199×100%=58.7910+11+75997641×100%=99.73%3、混合法4、其他提高诊断试验效率的方法26第三节筛检定义：（screening)是指应用快速的试验、检查或其他方法，从表面上无病的人群中查出某病的可疑患者。一、分类对象：整群筛检和选择筛检方法：单项筛检和多项筛检二、筛检的目的27图9-3筛检步骤示意图123123筛检诊断治疗试验阴性无该病试验阳性经诊断后无该病试验阳性确诊患该病28三、筛检的原则1、筛检应针对危害严重的疾病或缺陷2、对筛检疾病的进一步诊断应有确诊方法，有效的治疗措施，有足够的领先时间。3、适宜的筛检试验方法。29四、筛检的效益（1）所发现的新病例的数量（2）筛检获得的病例较自发就医的病例预后的改善情况（3）预测值试验阳性预测值=AA+B×100%试验阴性预测=DC+D×100%试验阳性预测值=灵敏度×现患率灵敏度×现患率+（1-特异度）（1-现患率）