69胆道疾病

胆道疾病安徽医科大学附属省立医院普外科汤志刚解剖生理概要胆道系统包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌等部分。Vater壶腹胆道系统的生理功能1.胆汁的生成、分泌和代谢(1)胆汁的分泌成分和功能(2)胆汁分泌的调节(3)胆汁的代谢2.胆管的生理功能3.胆囊的生理功能：(1)储存胆汁(2)排出胆汁(3)分泌功能特殊检查1．超声检查2.放射学检查（1）腹部平片（2）口服胆囊造影（3）静脉胆道造影（4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）（5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）（6）CT、MRI、MRCP（7）术中及术后胆管造影B超诊断胆系结石：胆囊内＞90％；肝外胆管70％左右；肝内胆管＞60％。鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸＞90％诊断其他胆道疾病术中B超：引导穿刺、取石PTCD检查和治疗T管造影：左肝内胆管轻度扩张T管造影：胆总管及肝内胆管扩张胆总管下段通而不畅口服胆囊造影静脉胆道造影“T”形管造影ERCP正常胆道解剖胆总管结石胆囊结石3．核素扫描检查4．胆道镜检查(1)术中胆道镜检查(2)术后胆道镜检查5．十二指肠引流胆道先天性畸形一、先天性胆道闭锁是先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿期长时间梗阻性黄疽的常见原因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见。占85％-90％发病率女性高于男性。病理大体类型主要分为三型:Ⅰ型完全性胆管闭锁；Ⅱ型近端胆管闭锁，远端胆管通畅；Ⅲ型近端胆管通畅，远端胆管闭锁。临床表现1.梗阻性黄疽是本病突出表现2.营养及发育不良3.肝脾肿大是本病特点诊断凡出生后1-2月出现持续性黄疽、陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊：①黄疽超过3-4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素呈持续上升；②十二指肠引流液内无胆汁③B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；④99mTc-EHlDA扫描肠内无核素显示；⑤ERCP和MRCP。治疗手术治疗是唯一有效方法1.胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合2.空肠与肝门处纤维索行Roux-en-Y吻合3.肝移植二、先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因好发于胆总管曾称之为先天性胆总管囊肿：根据其病变特点，近年来认为应称为胆管扩张症。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为1:3-4。幼儿期即可出现症状．约80％病例在儿童期发病。病理Ⅰ型：囊性扩张Ⅱ型：憩室样扩张Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂Ⅳ型：肝内外胆管扩张Ⅴ型：肝内胆管扩张(Caroli病)临床表现典型表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症，症状多呈间歇性发作。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性80％以上病人右上腹部可们及表面光滑的囊性肿块。合并感染时，可出现黄疽持续加深．疼痛加重，肿块有触痛，有畏寒、发热等表现。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。诊断典型“三联症”及反复发作胆管炎B超检查；核素扫描；PTC；ERCP；胆管造影治疗手术是唯一有效的治疗方法，确诊后应尽早手术。常用术式是囊肿切除后胆管空肠吻合术。病情危笃者可先行囊肿造瘘外引流术，待情况改善后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术。局限性肝内胆管扩张者，可行病变肝切除术,广泛性肝内胆管扩张者，可考虑肝移植术。MRCPCT第四节胆石病胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。随着人民生活水平的提高，我国胆石病的特点发生了明显变化。1981年以前的资料显示，我国胆管结石的发病率比胆囊结石高，胆色素结石比胆固醇结石多，1983~1985年调查胆囊结石的发病率比胆管结石高，胆固醇结石比胆色素结石多。按其组成成分的不同胆石分为三类：(1)胆固醇结石(2)胆色素结石(3)混合性结石一、胆囊结石胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。临床表现(1)消化不良等胃肠道症状(2)胆绞痛是其典型表现(3)Mirizzi综合征诊断1.病史和临床表现可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。2.B超检查是首选方法，诊断胆囊结石的正确率在96％以上。3.CT、MRI等检查较少采用。治疗对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石直径超过2-3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制时；④合并瓷化胆囊；⑤有心肺功能障碍者。腹腔镜胆囊切除术（LC）禁忌证：1.疑有胆囊癌；2.合并原发性胆管结石及胆道狭窄；3.肝硬化并门脉高压；4.有凝血机制障碍及出血倾向；5.腹腔内严重感染及腹膜炎；6.妊娠合并胆石症；7.Mirizzi综合症；8.合并胆肠瘘；9.严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉；10.腹腔内广泛而严重粘连；11.不易建立人工气腹。二、胆管结石肝外胆管结石病理①胆管梗阻②继发感染③梗阻并感染可引起肝细胞损害④胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性、慢性炎症，称胆源性胰腺炎。临床表现1.腹痛2．寒战高热Charcot三联征3.黄疸体格检查…实验室检查…影像学检查…胆总管结石诊断、治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅．预防胆石再发。(1)胆总管切开取石加T管引流术(2)胆肠吻合术(3)oddi括约肌成形术(4)经内镜下括约肌切开取石术肝内胆管结石病因病理肝内胆管结石病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。肝内服管结石常合并肝外服管结石，除具有肝外胆管结石的病理改变外，还有：①肝内胆管狭窄②胆管炎③肝胆管癌临床表现合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。末合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。诊断PTC的X线特征有：①肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端脂管扩张，其中可见竿石阴影；②左右肝管或肝内某部分胆管不显影；③左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤状或哑铃状扩张。肝尾状叶结石治疗肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗。1．手术治疗(1)高位胆管切开及取石(2)胆肠内引流(3)去除肝内感染性病灶2．中西结合治疗3．残石的处理第五节胆道感染胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果系关。一、急性胆囊炎急性服囊炎是胆囊发生的急性化学性和(或)细菌性炎症，约95％的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5％的病人未合并胆囊结石，称非结石胆囊炎。急性结石性胆囊炎病因1.胆囊管梗阻2.细菌感染3.其他因素临床表现诊断及鉴别诊断治疗1．非手术疗法2．手术治疗(1)手术时机的选择：急诊手术适用于：①发病在48~72小时以内者；②经非手术治疗无效且病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。(2)手术方法的选择：手术方法有胆裹切除术和胆囊造口术。急性非结石性胆囊炎病因尚不十分清楚。可能为多种因素所致病理与急性结石性胆囊炎相同．但胆囊坏死和穿孔的发生率较高。临床表现与诊断治疗多数学者认为，本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况选用胆囊切除或胆囊造口术。对病情严重难以耐受手术的病人可采用经皮胆褒穿刺造口引流手术。对于病情较轻者，可在严密观察下施行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时改行手术治疗。二、慢性胆囊炎病理由于炎症、结石等的反复刺激，胆囊壁有不同程度的炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与周围组织粘连等慢性炎症表现。病变严重者。胆囊壁瘢痕形成，可发生不同程度的萎缩，甚至胆囊仅有拇指头大小，与肝床紧贴，完全失去功能。临床表现诊断治疗三、急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆管炎是细茵感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎（ACST）目前在国内书刊上AOSC与ACST互为通用。病因、病理本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚．胆管粘膜充血水肿．炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大。光镜下见肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死。临床表现病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疽)外．还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。诊断结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞120次／分，白细胞＞20×109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。1．非手术治疗（6h）既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：①联合使用足量有效的广谱抗生家；②纠正水、电解质紊乱；③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。2．手术治疗胆总管切开减压、T管引流3．非手术方法置管减压引流常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainge）ENBD。如经PTCD或ENBD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。第六节原发性硬化性胆管炎是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝衰竭而死亡。临床表现及诊断起病缓慢，黄疽初期呈间歇性加重，后期呈慢性持续性梗阻性，伴搔痒及间歇性右上腹疼痛、恶心呕吐、乏力、体重减轻等，偶有畏寒发热等胆管炎表现，常出现肝硬化、门静脉高压症的表现，病人常死于肝衰竭。治疗1．非手术治疗目的是减轻黄疽，控制感染和保护肝脏。2．手术治疗外科手术的目的是引流胆汁、脂管减压以减轻肝损害。第七节胆道蛔虫病病因和病理临床表现:突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。诊断B超检查是本病的首选检查方法一般诊断不难。治疗本病以非手术治疗为主(1)解痉止痛(2)利胆驱蛔(3)抗感染(4)ERCP取虫2．手术治疗手术指征：①经积极治疗3－５天以上，症状无缓解或反有加重者；②进人胆管内蛔虫较多，难用非手术疗法治愈．或蛔虫与结石并存者；③胆囊蛔虫病；④合并严重并发症，如重症型胆管炎、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿、胆汁性腹膜炎等。第八节胆道疾病及胆道手术常见并发症一、胆囊穿孔二、胆道出血三、胆管炎性狭窄四、胆源性肝脓肿五、胆管损伤第九节胆道肿瘤一、胆囊息肉和良性肿瘤又称“胆囊隆起性病变”．是向胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变的总称，多为良性。一般分为两大类：1．肿瘤性息肉包括腺瘤和腺癌。其他还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等均罕见。2．非肿瘤性息肉胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等大部分为此类。二、胆囊癌病理胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。80％为腺癌。Nevin将胆囊癌分为5期：I期：粘膜内原位癌；Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层；Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移；V期：侵及肝和(或)转移至其他脏器。TNM分期I期：侵犯粘膜和肌层(T1N0M0)；Ⅱ期：侵犯胆囊壁全层(T2N0M0)；Ⅲ期：侵犯肝2cm，区域淋巴结转移(T3N1M0)Ⅳ期：侵犯肝＞2cm；(T4N0M0,TxN1M0)Ⅳ期：远处淋巴结转移或脏器转移。(TxN2M0、TxN0M1)临床表现胆囊癌的临床表现因其分期而不同。早期临床表现无特殊，或仅有类似胆石症、慢性胆裹炎的临床表现。肿瘤侵犯胆囊浆膜和胆囊床，可发生淋巴结转移。引起腹痛并放射至肩背部。肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊