1.1颅内高压的护理

颅内高压的护理●●●●●●●●●●●●●●●●●●●概念颅内压：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力正常颅内压：成人：0.69——1.96KPa儿童：0.49——0.98KPa颅腔内容物脑组织脑脊液血液●●●●●●●●●●●●●●●●●●●定义颅内压增高：颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量导致颅内压持续高于1.96KPa（200mmH2O)，并出现头痛、呕吐、视神经盘水肿三大病征等一系列生命体征的改变●●●●●●●●●●●●●●●●●●●颅内压增高的原因●●●●●●●●●●●●●●●●●●●颅内压增高的原因●●●●●●●●●●●●●●●●●●●Diagram侧卧位腰椎穿刺监测监测方法脑室内颅压监测●●●●●●●●●●●●●●●●●●●脑室内颅压监测●●●●●●●●●●●●●●●●●●●侧卧位腰椎穿刺●●●●●●●●●●●●●●●●●●●颅内压增高的病理生理颅内压增高颅内静脉压增高脑组织移位脑疝脑干受压脑水肿死亡脑血流量减少脑组织缺血缺氧呼吸及心血管运动中枢衰竭●●●●●●●●●●●●●●●●●●●临床表现颅内高压“三主症”头痛、呕吐、视神经盘水肿生命体征的变化意识障碍●●●●●●●●●●●●●●●●●●●颅内压增高使脑膜血管和神经受到刺激和牵拉，表现为持续性头痛，并有阵发性加剧，以晨起时头痛为主头痛●●●●●●●●●●●●●●●●●●●迷走神经激惹呕吐多呈喷射状常出现于剧烈头痛时呕吐●●●●●●●●●●●●●●●●●●●视神经受压，眼底静脉回流受阻视盘充血、边缘模糊、中央凹陷变浅或消失视网膜静脉怒张、迂曲、拨动消失，动、静脉比例失调严重时乳头周围可见火焰状出血视盘水肿临床表现颅内压增高患者还可有展神经麻痹、复视、黑朦、智力减退、表情淡漠、血压升高、脉搏徐缓，儿童颅高压常有头围增大、颅缝分离、头皮静脉扩张、前囟门隆起张力增高等。●●●●●●●●●●●●●●●●●●●其他临床表现一过性黑朦、头晕、猝倒复视婴幼儿前囟膨隆、骨缝分离、头皮静脉怒张●●●●●●●●●●●●●●●●●●●生命体征的变化血压脉搏呼吸升高缓脉深慢Cushing综合征：血压升高（收缩压增高、脉压增大）；脉搏缓慢、宏大；呼吸深慢下降休克浅、慢而不规则呼吸可突然停止●●●●●●●●●●●●●●●●●●●意识障碍脑疝昏迷模糊嗜睡●●●●●●●●●●●●●●●●●●●辅助检查X线检查CT或MRI检查腰穿头颅X线平片可发现蝶鞍，尤其是鞍背及前、后床突骨质破坏或吸收;颅骨弥漫性稀疏变薄;脑回压迹增多和加深颅内占位性病变明确诊断有促使脑疝发生的危险，必要情况下，应在给予脱水剂后进行腰穿密闭测压为妥●●●●●●●●●●●●●●●●●●●一般处理方法生命体征的监护保持呼吸道通畅补液维持酸碱平衡检查去除病因●●●●●●●●●●●●●●●●●●●脱水激素冬眠镇静氧疗（一）、非手术治疗●●●●●●●●●●●●●●●●●●●冬眠低温疗法：降温1℃/h为宜，一般3~5d降温原则：先药后物复温原则：先物后药---“先用后停”治疗原则•处理原发病如对占位性病变手术切除，脑积水采用脑脊液分流术等。•对病因未查明或一时不能解除病因者应采用降低颅内压、减轻脑水肿的措施：如脱水治疗、激素治疗、冬眠低温治疗等护理诊断头痛与颅内压增高有关。体温过高与体温调节中枢紊乱有关。思维过程改变与颅内压增高有关。营养失调：低于机体需要量与呕吐、长期不能进食有关。清理呼吸道无效与意识障碍有关。潜在并发症：脑疝，忌腰穿护理措施一般护理•１、体位：床头抬高15~30°，以利V回流，减轻脑水肿２、吸氧•３、饮食与补液•4、休息：忌排便用力、低头护理措施严密观察病情密切观察病人生命体征的变化、意识状态、瞳孔的改变、有无“三主征”的出现。有条件者可作颅内压监护。护理措施1、降低颅内压，减轻脑水肿•（1）脱水治疗•（2）控制引流速度和量：≦500mL/d；有阻塞挤出忌盐水冲洗；无菌操作：换引流袋先夹闭防空气、脑脊液逆流和逆行感染。•（3）激素应用•（4）冬眠低温疗法或亚低温疗法•（5）辅助过度换气2.疼痛与颅内压增高有关。•（1）护理目标：通过脱水治疗，降低颅内压，使病人的头痛症状减轻。•（2）护理措施•1）倾听病人的主述，评估疼痛原因及疼痛的程度。•2）甘露醇20%、250ml、30min,每日4次，静脉快速滴注，用药后观察疗效。•3）白蛋白10g，每日2次。•（3）护理评价：病人在刚使用脱水药物的1h内疼痛略有缓解，但随后疼痛症状又逐渐加重。3.知识缺乏（家属）与病情发生、发展、需手术治疗有关。•（1）护理目标：家属能理解病情的发生，发展及手术的重要性，并能描述术后一般恢复过程。•（2）护理措施•1）评估家属对疾病发生，发展等知识的了解情况。•2）告诉家属监测设备及频繁评估检查的必要性。•3）简单介绍各种药物的作用。•4）介绍目前病人的病情，手术的必要性及术中，术后可能出现的并发症，术后的一般恢复过程及康复所需的时间。•（3）护理评价：家属能理解手术的重要性，积极配合术前的各项检查和准备工作，在全麻下行硬脑膜下血肿清除术。4.有受伤的可能与病人意识障碍逐渐加重有关。•（1）护理目标：病人无意外事故发生。•（2）护理措施•1）给予有护架的病床，防止病人发生坠床事故。•2）对病人的四肢给以保护性约束，但昏迷躁动者忌强制约束•3）将病人的头偏向一边以防病人频繁呕吐导致误吸。•4）向家属说明给予病人保护性约束的必要性，以配合治疗。•（3）护理评价：家属和护理人员协力，保证病人的安全。（二）手术后护理•1．低效型呼吸形态与病人全麻术后、昏迷等有关。•（1）护理目标：病人无肺炎及肺不张发生，保持呼吸道通顺，护膝平稳。•（2）护理措施•1）将病人头部抬高30°，头偏向一边，保持舒适体位。•2）气管插管内用生理盐水持续湿化，保证痰液有效咳出。•3）每2h翻身、拍背。•4）气管插管拔除后予超生雾化吸入，20min/次，每日2次，并加强吸痰。•5）给予低浓度、低流量持续吸氧，监测血氧饱和度和血气分析。•（3）护理评价：病人未发生肺炎及肺不张，术后第2d拔除气管插管。2．有颅内压增高，脑疝发生的可能与病人神经系统疾病，术后出血和脑水肿有关。•（1）护理目标：予适当的治疗和护理，安全度过脑水肿期，防止脑疝发生。•（2）护理措施•1）给予安静、舒适、安全的环境。•2）正确使用脱水药物，同时控制每日入水量。•3）保证抗癫痫药物的使用，防止癫痫的发生而加重脑水肿。•4）严密观察病人的心率，血压、瞳孔、意识的变化情况。•5）不随意搬动病人头部，以防血肿再次产生。•6）保持硬脑膜外引流管的通畅，观察引流的色、质、量及流出的速度。•7）保持气道通常，予吸氧。•（3）护理评价：病人在病程中未出现严重的颅内压增高、无脑疝的形成。3．有感染的危险与手术及术后放置各种导管以及长期卧床有关。•（1）护理目标；病人体温正常，无肺炎、伤口感染、尿路感染等并发症。•（2）护理措施•1）观察病人体温的变化，病人术后第1天体温39摄氏度，给予物理降温，急查血常规见白细胞升高，根据医嘱，及时调整抗菌药物。•2）加强口腔护理，观察有无口腔粘膜溃破。•3）加强翻身、拍背、防止肺炎发生。•4）注意保护病人头部两侧的手术切口，每2小时1次改变头部位置，受压部位给予气圈保护，保持伤口干燥，每日更换敷料。观察病人头顶部血肿的吸收情况，防止皮肤破损及局部感染。•5）合理使用抗生素。•6）保持引流管的通畅，严格遵守无菌操作原则。•（3）护理评价；术后第2天，病人的体温有所降低，为38摄氏度，术后第3天，病人的体温为37。5摄氏度，术后第4天后病人体温平稳，未发生肺炎、伤口感染以及尿路感染。4．有皮肤完整性受损的危险期与病人手术后卧床、出汗较多有关。•（1）护理目标；病人皮肤清洁，感觉舒适，未出现皮肤破损等并发症。•（2）护理措施•1）保持床单位的清洁干燥，每日更换床单1次。•2）每日用热水擦洗2次，并予皮肤皱折处涂以扑粉。•3）予气垫床，枕部及骶尾部垫气圈，加强翻身，骨突处予红花油按摩。•4）保持较好的温湿度，室温在20摄氏度左右。•5）观察皮肤情况，特别是双侧手术伤口的保护，防止头顶部头皮血肿处皮肤破损。•（3）护理评价；病人皮肤清洁、干燥、未出现皮肤感染及压疮等并发症，手术伤口I/甲愈合。5．自理缺陷害与病人手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，无法进行日常生活自理有关。•（1）护理目标；病人在护士及家属的协助下，达到部分至全部生活自理。•（2）护理措施•1）手术后初期，病人昏迷，提供病人全部补偿护理系统，做好皮肤、头发、口腔护理及各种引流管的护理，加强翻身拍背，给予流质饮食。•2）了解病人每日活动及自理能力受限程度。•3）术后2小时拔除气管插管后，病人神志转清，向病人及家属说明早期活动的重要性，并帮助病人活动膝关节、肘关节、握拳等，尽早恢复功能。术后第4天，协助病人从床上坐起，术后第6天协助病人下床活动。•（3）护理评价；术后不同时期，根据病人的病情，采用不同的护理系统，为病人提供护理，出院时，病人生活基本自理。6．疼痛与气管插管拔除后咽喉疼痛及术后伤口疼痛有关。•（1）护理目标；病人疼痛减轻，耐受程度提高，能掌握一些减轻疼痛的技巧。•（2）护理措施•1）倾听病人主诉，评估疼痛原因及疼痛程度。•2）保持室温20摄氏度，湿度50％－60％，环境安静舒适。•3）术后第3天起进食微冷、软、滑的流质饮食，以及清凉喉片，以减轻咽喉部疼痛。•4）每日2次雾化吸入，连续3天，使咽喉部红肿尽快消退。•5）避免压迫头部伤口，受压部位予气圈减压，以减轻伤口压痛。•6）各类操作尽量轻柔。•（3）护理评价：病人能耐受伤口疼痛。7．知识缺乏与术后康复知识缺乏有关。•（1）护理目标：病人能了解康复知识的内容，并能主动进行康复训练。•（2）护理措施•1）与病人交谈，了解病人的心理顾虑，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持愉快的心情。•2）鼓励并指导病人进行适当的活动，先在床上活动，协助下床活动，以后可进行一些力所能及的家务及体育活动，如扫地、烧水、打太极拳、散步等。•3）给予均衡饮食，同时注意饮食的色、香、味以增进食欲。•4）嘱病人继续服用抗癫痫药物，定期门诊随访，并告之病人专科门诊时间，以免病人来回奔波。•（3）护理评价：病人能按照指导进行康复锻炼。•拔管指征：一般引流1~2W•术后3~4d•拔管之前应行颅CT检查，夹闭，期间观察生命体征、瞳孔和神志等变化•拔管时，须先夹闭引流管，防管内液逆流引起颅内感染。•