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一、定义1、高血压急症高血压急症是指高血压病患者伴有急性进行性靶器官病变，需迅速降低其血压。这种情况常危及生命，血压严重升高，舒张压≥120—130mmHg和或收缩压≥200mmHg。病人需收入加强监护病房（ICU）处理。2、高血压急症分类（1）神经系统病变：高血压脑病、蛛网膜下腔出血、高血压颅内出血。（2）心血管病变：急性左心衰竭（肺水肿）、急性主动脉夹层动脉瘤、不稳定心绞痛或急性心肌梗死伴有严重高血压。（3）其他病变：子痫、嗜铬细胞瘤、急性肾衰竭伴有严重高血压。高血压伴缺血性脑卒中，不属于高血压急症。3、高血压次急症指血压≥230/130mmHg，尚无急性靶器官损伤。应在24h内降低其血压，可在门诊进行。二、临床评估先询问病史、体格检查，着重于眼底、中枢神经系统和心血管系统的靶器官损伤。然后查心电图，实验室检查，包括全套血细胞计数、血电解质、尿素氮、肌酐、尿液检验和X线胸片。根据上述初步临床评估做出临床判断。如果疑及高血压神经系统病变或主动脉夹层动脉瘤，须做头部CT扫描或按需要做经胸/经食管超声心动图。若眼底有渗出/出血或视乳头水肿，分别诊断为急进型或恶性高血压。治疗目标是除了高血压脑病和急性夹层动脉瘤形成之外，在数小时内将血压降至160—180/100—110mmHg，并将病人留在急症室观察。若无此条件，或初步处理后病人的效果不够满意，则应收住院。急进型和恶性高血压可按同样治则处理。虽然在20世纪80—90年代首选短作用的硝苯地平（10mg舌下含服或口服），但许多权威学者，包括美国FDA均建议短作用硝苯地平不宜用于高血压。严重高血压病人须迅速降低血压时可口服/舌下服卡托普利和口服可乐定。三、治疗（一）治疗原则：1、迅速降低血压2、控制性降压3、合理选择降压药物4、避免使用一些药物高血压急症病例，药物治疗目标是开始时快速降压继而逐渐降低。高血压脑病及主动脉夹层动脉瘤是两种需要最紧急降压的指征。降压至“目标”水平的时间取决于临床诊断，数分钟至数小时不等。高血压急症除了神经系统急症病例和急性夹层动脉瘤形成之外的降压“目标”，收缩压为160—180mmHg，舒张压为100—110mmHg。平均动脉压（MAP）降压不超过25%。第一步，应在2h内逐渐达到此水平。第二步，应在2—6h内降至140/90mmHg，以免血压骤降引起肾脏、大脑或冠状动脉的缺血。最接近理想的抗高血压急症的药物，首推静脉滴注硝普钠。不但是因为它降低血压十分有效，同时还由于这种降压易于控制，开始用药立即生效，一经停药作用又很快消失即来也匆匆，去也匆匆。它最大的缺点是病人需要在加强护理病房内接受治疗。静脉应用二氮嗪和拉贝洛尔亦有效。但它们的降压作用不能像硝普钠一样易于控制之下。一等到血压稳定，在逐渐地减少或停止静脉治疗之前就应开始口服抗高血压药。对急性高血压急症病例，应给与静脉治疗；若无此条件，应代以合适的口服药。舌下含服硝苯地平虽然降压迅速有效，但难以控制降压的速度与幅度，而且有报道出现一些严重的副作用，因此不主张采用舌下含服硝苯地平治疗高血压危象，可以根据病情危重程度选用静脉注射降压药物或相对快速起效的口服降压药物，如襻利尿剂、β受体阻滞剂、ACE抑制剂，α受体阻滞剂或钙拮抗剂。缺血性卒中后的血压升高不是高血压急症，除非有其他内科疾患（AMI或心肌缺血，心力衰竭，主动脉夹层）。缺血性卒中初发1h后，大部分病人血压会随着疼痛、躁动、呕吐和颅高压的控制而自动下降，需立即治疗的适应症是30—60min内反复测量SBP＞220mmHgDBP＞120mmHg或MAP＞130mmHg。需行溶栓治疗，应将BP严格控制在SBP/DBP＜185/110mmHg。（二）高血压急症和高血压次急症常用静脉途径给药药物•高血压急症和高血压紧迫状态常用静脉途径给药药物药名剂量剂量硝普钠0.3—10μg/(kg·min)（静脉滴注），常用剂量3μg/(kg·min)硝酸甘油5—100μg/min（静脉滴注）尼卡地平0.5μg—6μg/(kg·min)静脉注射肼苯哒嗪0.1—0.5mg/min（静脉滴注）或10—20mg静脉冲击注射拉贝洛尔20—80mg静脉冲击注射（每10min）或2mg/min（静滴）酚妥拉明2—5mg静脉冲击注射（每5min1次至血压控制止）合贝爽10—50mg静滴，1—2h小时滴完，或5—15μg/(kg·min)．口服或舌下含服ACEI类药物，如卡托普利．美多心安5mg静脉注射或25-50mg口服．尼莫地平50mg静脉滴注，每小时5mg．洛汀新10mg．选用压宁定30mg和可乐定75μg。★禁用利血平1、高血压脑病最常见的症状是严重头痛、呕吐、视力障碍、神志改变、血压严重升高，达250/150mmHg。眼底常有出血或渗出和视乳头水肿，说明病人为急进型和恶性高血压。病人须住入加强护理病房。首选药物为硝普钠静脉滴注，静脉二氮嗪次之。须在2h内将血压降至目标水平。原则：①禁用利血平；②迅速降压选用：ACEI、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝普钠；③脱水降颅压；④制止抽搐。初期血压降至140—160/80—100mmHg。2、蛛网膜下腔出血病人须住入ICU，首选降压药物为静脉滴注尼莫地平。要求在6—12h内将血压降至目标水平。尼莫地平越早使用越好，尼莫通50mg＋葡萄糖500ml（ivgtt）5mg/h。3、高血压脑出血病人一般经头部CT扫描确诊，无论何种治疗，预后均险恶。对何种治疗最佳至今仍在争议中，心脏科医生主张血压降低一点好，神经科主张不宜太低。既往通常在普通病房给口服或舌下含服硝苯地平(10mg)，现认为这样做不妥，有些权威学者建议静脉滴注硝普钠，尤其是血压极高的病例。由于脑血管(CBF)为血压依赖性。正常脑血流自动调节曲线的下限血压为60mmHg，上限为180mmHg；急性脑出血血压不宜降得太低；急性脑出血血压在140—160/90—100mmHg较适合；昏迷者降低颅压优于降血压，降低不低于180mmHg。对脑出血高血压患者，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压；有高血压心脏病史者，血压控制在平均动脉（MBP）130mmHg以下，刚手术后的病人MBP避免大于110mmHg。4、主动脉夹层动脉瘤收入冠心病护理病房CCU，一般经胸和经食管超声心动图或主动脉CT扫描可获确诊。应在15—30min内降低血压，收缩压降至100—120mmHg，MAP不超过80mmHg。首选药物为静脉滴注硝普钠。此外应缓慢静脉滴注普萘洛尔1—10mg；或美托洛尔2.5—5mg至心率减慢至60次/分左右。因为它减弱心脏收缩，降低收缩期心肌收缩的切应力。故血压控制后，Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层动脉瘤应考虑手术（Ⅰ型：破口位于升主动脉，夹层范围可波及整个主动脉；Ⅱ型：破口同Ⅰ型，撕开范围局限于升主动脉，Ⅲ型（破口及撕开范围均位于降主动脉）则建议内科治疗。5、心绞痛及急性心肌梗死病人收入冠心病护理病房，然后开始静脉滴注硝酸甘油（5—100μg/min)，血压应缓慢降低至症状改善或舒张压降至约100mmHg。若血压极高或静脉应用硝酸甘油无效，应静脉滴注硝普钠，合并CHD者的DBP宜维持在80—90mmHg左右，对有心肌缺血者，DBP不宜低于80mmHg。降压不能过快，可选用：①ACEI；②β受体阻滞剂；③钙拮抗剂；除氨氯地平之外的二氢吡啶类钙拮抗剂不宜使用、维拉帕米、地尔硫卓可用于非ST抬高的AMI。合并心绞痛的高血压患者首选β受体阻滞剂或钙拮抗剂，应避免使用短效二氢吡核类钙拮抗剂。心肌梗死后的患者首选无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂，ACEI及ARB，ACEI和ARB能预防心肌梗死后心力衰竭以及降低死亡率。6、心力衰竭①应做心电图检查以排除急性心肌梗死；②若血压≥230/120—130mmHg，病人应收入冠心病护理病房；③建议静脉滴注硝普钠，使血压很快降至近乎正常；④静脉滴注速尿和急性肺水肿的常规处理亦属必要，轻者也可用利尿剂、钠催离、双克；⑤在心肌梗死后出现心力衰竭的患者的治疗，首选ACEI，ACEI单独用药或与地高辛或利尿剂合用均能降低发病率与死亡率。⑥ARB也有同样作用。1996年在荷兰首都阿姆斯特丹召开的国际心力衰竭会议，许多世界著名心脏病专家呼吁，ACEI在心力衰竭治疗中的作用被许多临床医生大大地低估了，就像20—30年前人们对降压治疗给高血压病人带来的益处不甚了解一样。建议只要没有禁忌症，每个慢性心力衰竭病人都应该长期接受ACEI治疗。ACEI是至今为止唯一可逆转心力衰竭时心脏重构和心肌胚胎蛋白异常表达的一类药物。（MHC：myosinheavychainV1—V3/CPK—MB）。在进展期的左室功能不全的治疗中，钙拮抗剂氨氯地平与非洛地平在与ACEI、利尿剂或地高辛联用时是安全的。其他钙拮抗剂则不主张使用。β受体阻滞剂治疗心力衰竭也是近年的一大进展：β受体阻滞剂原先禁用于心力衰竭，有1224人参加的CIBIS-Ⅱ实验证明，β受体阻滞剂可以明显降低心力衰竭病人的猝死，减少死亡率，而用于心力衰竭的治疗。提倡在可以耐受的前提下，从极低剂量开始，逐渐加量，开始3个月耐受性差，耐受3个月以上则明显降低死亡率，尤其是心脏猝死。严重心力衰竭，心功能Ⅳ级则不能或谨慎使用β受体阻滞剂和钙拮抗剂（舒张功能不全可用）。醛固酮拮抗剂有减少心肌纤维化作用可以使用。7、子痫治疗原则为：控制抽搐、降低血压、防止受伤，减少刺激，监测母婴。控制抽搐可用硫酸镁、吗啡100mg或安定10mg降低血压，首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪（0.1—0.5mg/min）。也可用硝普钠、钙离子拮抗剂、硫酸镁、β受体阻滞剂、压宁定。怀孕妇女患有高血压进行药物治疗时，如怀孕前已使用利尿剂或除ACEI与血管紧张素Ⅱ型受体阻滞剂ARB以外的大多数其他药物，可继续服药。对于怀孕时首次发现高血压的患者主张首选甲基多巴，而在孕期后阶段可选用β受体阻滞剂。ACEI与ARB以外的大多数其他药物，可继续服药。ACEI与ARB禁用。中重度妊高征住院治疗，积极处理、防止子痫，防母婴并发症。防止受伤包括：专人护理，床边挡板，取下假牙。8、嗜铬细胞瘤静脉冲击注射甲磺酰酚妥拉明每5min2—5mg或连续滴注，直至血压控制。亦可用拉贝洛尔或α受体阻滞剂和β受体阻滞剂联合应用，也可用硝普钠或钙离子拮抗剂。9、急性肾功能不全须将病人收入加强护理病房。静脉应用硝普钠有效，但硫氰酸盐中毒的危险增高，因此首次剂量应减小，并监查氰酸盐水平。亦可以静脉注射拉贝洛尔和肼苯哒嗪。降低血压对于延缓肾病进展非常重要。在肾功能不全患者治疗中，除非有禁忌症否则应予ACEI类药物。如肌酐水平等于或超出265mmol/l(3mg/dl)则应慎用ACEI。在肾功能不全患者中，禁用保钾利尿剂。