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教学药历格式建立日期：2017年11月14日建立人：丛庆姓名王英性别女出生日期1946年10月11日住院号0741486住院时间2017年11月14日出院时间2017年11月23日籍贯：黑龙江、佳木斯民族：：汉工作单位：----家庭电话手机号----联系地址:黑龙江省佳木斯市前进区邮编：154002身高(cm)：158体重(kg)60体重指数24.03血型未查血压mmHg250/80mmHg体表面积1.636不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认饮酒史、吸烟史主诉和现病史：主诉：间断胸闷、头晕三年余，加重一周现病史：患者3年前无明显诱因出现胸闷，头晕不适，自测血压偏高（具体不详），口服硝苯地平缓释片，降压效果不好。1周前患者自测血压220/90mmHg，伴胸闷、头晕起病情况、为求系统治疗来我院住院治疗。既往病史：“高血压病”病史10年，“糖尿病”病史10年既往用药史：曾服用用硝苯地平缓释片，用法剂量不详二甲双胍缓释片家族史：否认家族史伴发疾病与用药情况：高血压病史，未规律服药糖尿病史，过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：冠心病高血压病3级极高危组2型糖尿病出院诊断：冠心病高血压病3级极高危组2型糖尿病初始治疗方案分析：1、营养心肌、活血：注射用丹参多酚酸盐200mg+250mlNSqdivgtt注射用磷酸肌酸钠1g+100mlNSqdivgtt2、抗血小板：阿司匹林肠溶片100mgqdpo3、降血压：硝苯地平控释片30mgqdpo依那普利片10mgqdpo4、调血脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mgqdpo分析：丹参多酚酸盐活血、化瘀、通脉，静脉滴注，一次200mg，一日一次。磷酸肌酸钠适用于缺血状态下的心肌代谢异常，静脉滴注，一次1g，每日1-2次。阿司匹林肠溶片对血小板聚集抑制作用，用法口服，肠溶片应饭前用适量水送服。硝苯地平控释片用于高血压、冠心病，一次30mg，一日一次，通常整片药片用少量液体吞服，服药时不受就餐时间的限制。阿托伐他汀钙不仅见于胆固醇升高的患者，也可用于胆固醇正常的冠心病患者，以保护血管内皮，稳定斑块，避免斑块进一步脱落，溃烂。延长寿命，减少住院率。初始药物治疗方案监护计划：1.出血情况：抗血小板药物可能导致牙龈出血，瘀斑，消化道出血，观察是否有血便，皮肤黏膜、鼻、口腔是否有出血情况。2.监测肝功，磷酸肌酸酶，肌肉症状，他汀类可引起转氨酶升高，肌痛等。其它主要治疗药物：美托洛尔缓释片23.75mgqdpo分析：美托洛尔为选择性β受体阻滞剂，适用于高血压，心绞痛心衰等，口服一天一次，最好在早晨服用，美托洛尔缓释片可掰开服用，但不可嚼碎或压碎，剂量应个体化，以免心动过缓的发生。药物治疗日志入院期间治疗情况：2017.11.15患者入院第一天查体：体温36.2℃，血压：250/80mmHg，脉搏72次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率72次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。治疗上按初始治疗方案。2017.11.15患者入院第二天查体：体温36.2℃，血压：180/80mmHg，脉搏75次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率75次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图，窦性心律ST-T改变。临床确定诊断：冠心病高血压病3级极高危组2型糖尿病。继续治疗，无给药调整。继续同前治疗。2017.11.16患者入院第三天查体：体温36.2℃，血压：170/80mmHg，脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率70次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图，窦性心律ST-T改变。临床确定诊断：冠心病高血压病3级极高危组2型糖尿病。治疗方案：因睡眠欠佳加服养血清脑颗粒8gtidpo余同前2017.11.19患者入院第六天患者自觉间断胸闷症状较前明显缓解，饮食睡眠可，二便正常。查体：体温：36.2℃，血压：180/80mmHg，脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率70次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。诊疗计划：1、二级护理，低盐低脂饮食；2、治疗上给予扩冠、改善循环、营养心肌，患者血压不稳，密切监测血压，积极寻找病因，合理应用降压药物，抗血小板聚集，改善缺血症状。阿托伐他汀钙片日1次1片，对症支持治疗；3、完善相关检查，向家属交待病情，请上级医师看病人。治疗方案：加服美托洛尔缓释片23.75mg一次/日po余同前2017.11.22患者入院第九天查体：体温：36.2℃，血压：150/80mmHg，脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率72次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。继续治疗，患者要求次日出院。2017.11.23患者出院。出院教育：嘱患者出院后，注意休息，规律服药，继续给予抗血小板药，控制血压治疗，降低心肌耗氧。低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免被动吸烟，调整膳食，保持大便通畅，避免剧烈运动，避免受凉感冒，定期复查，不适随诊。药物治疗总结药物治疗总结应包括：1.患者出院时觉间断胸闷症状较前明显缓解，通过用药治疗血压明显下降，整体治疗比较合理。2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；冠心病ABCDE方案对于指导二级预防有帮助：A抗血小板聚集、抗心绞痛、和ACEIBβ受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷，控制血压C控制血脂和戒烟D控制饮食和糖尿病治疗E健康教育和运动3.注意休息，规律服药，继续给予抗血小板药，控制血压治疗，降低心肌耗氧。低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免被动吸烟，调整膳食，保持大便通畅，避免剧烈运动，避免受凉感冒，定期复查，不适随诊。临床带教老师评语对完整教学药历的评语药学带教老师评语对完整教学药历的评语教学药历质量缺陷评价表项目缺陷内容123456789101112131415基本要求（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）（3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5）（4）表格药历填写有漏项（2）（5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，≥5处为重度缺陷）（6）带教老师无评语（重度缺陷）首页（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（5）（9）诊断要点分析有缺陷（2）（10）治疗原则分析有缺陷（2）（11）初始治疗方案记录有漏项（2）（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5）（13）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（5）药物治疗日志（14）主诉与现病史不能紧密结合（2）（15）疾病发展变化过程描述不清（5）（16）遗漏主要阳性体征（2）（17）遗漏主要检查结果（2）（18）有院前抢救史但用药记述不清（2）（19）未按规定日期书写治疗日志记录（1）（20）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录（5）（21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录（5）（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2）（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（5）（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）（25）缺出院继续治疗方案（5）总结（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）（29）需随访但未制定随访计划（2）（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）扣分总计每份教学药历扣分15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分31分为不合格。每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。