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江山市人民医院肿瘤内科药历建立日期：2013年12月19日建立人：林彩侠姓名****性别男出生日期1954.**住院号****入院时间2013.12.19出院时间2013.12.31籍贯浙江***民族汉工作单位或住址*******联系方式**********身高(cm)—体重(Kg)轮椅推入体表面积(m2)—主诉直肠黑色素瘤术后1年余，右下肢疼痛7月现病史患者1年余前因便血在衢州人民医院行肠镜病理提示“恶性黑色素瘤”，予以行“直肠肿块切除术”，术程顺利，术后予以“干扰素针”注射，今年4月末停止使用，出院后病情尚平稳。患者7月前出现右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，疼痛能忍，NRS评分1-2分，未特殊处理。5月前上述疼痛加重，在我科治疗查腰椎MR提示胸椎、腰椎、骶骨均有骨转移改变，曾经用过氨酚羟考酮片325mg/5mgq6h及唑来磷酸止痛治疗，疼痛控制尚可，NRS评分2-3分，用药期间无明显呕便血、皮疹、头晕等不适。1月前上述疼痛加剧，NRS评分4-6分，入住我科给予羟考酮缓释片10mgq12h滴定，时有暴发痛出现，之后加量至20mgq12h，疼痛控制可，NRS评分0-2分。患者出院后自行改变用药剂量，10mg6:00、20mg18:00，时有暴发痛出现、最痛时NRS评分8分，用药期间无明显头晕、过度镇静、呼吸抑制、大便难解等情况。患者目前右下肢仍有持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，右膝关节部为主，考虑肿瘤胸椎、腰椎、骶骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛，根据NRS疼痛评分：现疼痛强度为3分。今为进一步止痛治疗，来我院就诊，门诊拟“直肠黑色素瘤术后伴骨转移癌性疼痛”收住我科。患者此次病来，患者神志清，精神较差，睡眠差，大小便无殊，轮椅推入体重变化不详。既往史既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，1年前在衢州人民医院行“直肠肿块切除术”，否认中毒、输血史；预防接种史不详。既往用药史口服羟考酮缓释片1月余，否认药物成瘾。个人史出生于江山，生长于江山，文化程度小学，职业农民；否认疫区居留史；否认烟酒嗜好，否认其他特殊嗜好，否认不洁性交史；否认毒物接触史；家庭关系和睦。家族史父母及兄弟姐妹体健，家族中无类似疾病患者；否认传染性、遗传性、家族性疾病。过敏史否认明显的食、药物过敏史。药物不良反应及处理史无查体T37.3℃，P101次/分，R19次/分，BP127/84mmHg，神志清，皮肤巩膜无黄染，双侧腹股沟可及多个淋巴结肿大，质偏硬，无压痛，最大约3cm*2.0cm，活动差，左侧胸部外侧可及一大小约5.0cm*5.0cm肿块，质硬，轻压痛，固定。心律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；腹平软，无胃肠型，中下腹可见手术疤痕及造瘘口，肝脾肋下未及，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音无殊；右下肢肌力2级，肌肉萎缩，浅表感觉下降，病理征阴性，左下肢无异常，舌淡苔白，脉细。辅助检查衢州人民医院行肠镜病理提示“恶性黑色素瘤”；2013.07我院腰椎MR：胸11.12、腰1-4椎体及腰4右侧椎弓根横突、骶1棘突多发性信号异常，考虑转移性病变，腰4椎体伴椎管狭窄。肺部CT：左下两胸膜转移灶，左侧肋骨骨质破坏，部分胸椎骨质密度增高-骨转移考虑，胸10左侧横突及椎板骨质破坏-考虑骨质转移。入院诊断1.直肠恶性黑色素瘤术后复发伴骨转移2.癌性疼痛出院诊断1.直肠恶性黑色素瘤术后复发伴骨转移2.癌性疼痛3.急性胃肠炎药物治疗计划完善疼痛评估、给予滴定，密切监测癌痛变化以防癌痛进展。药物治疗方案2013.12.19S：患者目前有右下肢持续性酸痛、刺痛，NRS评分3分，无明显头晕、过度镇静、呼吸抑制、大便难解等情况。O：生命体征平稳，神志清，皮肤巩膜无黄染，双侧腹股沟可及多个淋巴结肿大，质偏硬，无压痛，最大约3cm*2.0cm，活动差，左侧胸部外侧可及一大小约5.0cm*5.0cm肿块，质硬，轻压痛，固定；心肺听诊无殊；腹平软，中下腹可见手术疤痕及造瘘口，肝脾肋下未及，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音无殊；右下肢肌力2级，肌肉萎缩，浅表感觉下降，病理征阴性，左下肢无异常。A：1.直肠恶性黑色素瘤术后复发伴骨转移2.癌性疼痛P：患者右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，考虑癌性疼痛，根据NRS疼痛评分：现疼痛强度为3分，根据癌痛规范化治疗，予以羟考酮缓释片20mg口服Q12H滴定，注意疼痛变化。患者右下肢疼痛，主要考虑肿瘤胸椎、腰椎、骶骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛，故加用辅助性药物联合止痛治疗，密切观察患者疼痛变化情况，以防疼痛进一步加重。患者恶性肿瘤，存在骨吸收明显增强，给予二膦酸盐抑制骨吸收。药物治疗：营养神经维生素B12注射液(0.5mg*1支)imqd12.1912.31抗骨转移0.9%氯化钠针100ml+唑来磷酸注射液(4mg/5ml)ivgttonce止痛治疗羟考酮缓释片20mgq12hpo剂量随疼痛变化更改阿米替林片25mg*1片12.5mgpoqd药物分析：1.止痛治疗：患者右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，腰椎MR提示胸椎、腰椎、骶骨肿瘤转移，目前考虑患者疼痛性质为伤害感受性及神经病理性混合性疼痛，采用联合性止痛方案：阿片类镇痛药+辅助性镇痛药+抑制骨吸收。①阿片类镇痛药：羟考酮缓释片适用于缓解持续的中度到重度疼痛，它是一种纯阿片受体激动剂，随剂量增加镇痛作用增加，对于纯阿片受体激动型镇痛药没有确定的最大给药剂量，给药的最高限度只能通过副作用来确定。患者上次在我院治疗期间羟考酮缓释片滴定至20mgq12h疼痛控制可，出院后不规律服用羟考酮缓释片，故目前继续给予20mgq12h小剂量滴定。②辅助性镇痛药：阿米替林为抗抑郁类药物，它是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物，该类药物对使用阿片类药物仅能部分缓解的疼痛有所帮助，具体治疗常需要依据个人经验或依据非癌痛人群的数据制定的指南进行；药物剂量需逐渐增加，直至达到镇痛效果，或不良反应无法控制，或已达常规最大用量。该类药物的镇痛效果和抗抑郁作用无关，具体的镇痛作用机制目前尚不明确，其镇痛剂量常低于治疗抑郁所需的剂量，镇痛作用通常起效更早。阿米替林初始剂量可从每晚12.5mg开始，如果能够耐受每3-5天增加一次剂量，可增加至每晚50-150mg。③骨吸收抑制剂：二膦酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物，有强烈的骨吸收抑制作用。可改变骨基质特性，抑制骨吸收，降低骨折发生率，提高骨质量。主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病，如肿瘤性骨转移。唑来磷酸注射液(江苏正大天晴)4mg每月1次。2.营养神经：维生素B12参与体内甲基转换及叶酸代谢，促进5-甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸。缺乏时，导致DNA合成障碍，影响红细胞的成熟。除此之外，还促使甲基丙二酸转变为琥珀酸，参与三羧酸循环。此作用关系到神经髓鞘脂类的合成及维持有髓神经纤维功能完整，维生素B12缺乏症的神经损害可能与此有关。药物监测：对医师：1.对于纯阿片受体激动型镇痛药，没有确定的最大给药剂量，镇痛作用的最高限度只能通过副作用来确定，较为严重的副作用可能包括嘈睡、呼吸抑制。2.阿米替丁为三环类抗抑郁药，抗抑郁作用主要通过抑制5-HT、NA的再摄取起作用，但其对中枢多个受体都有阻断作用，如M受体、α受体、H1受体等，故使用阿米替林时应监测心电图，本患者有前列腺疾病应特别谨慎用本品。3.应用二膦酸盐类药物的注意事项:①长期应用本类药物需同时口服钙剂;②消化道吸收率极低，有些制剂可致浅表性消化性溃疡，消化道反应较重时可改用静脉制剂，但应注意发生颌骨坏死(罕见);③静脉注射可导致二膦酸盐-钙螯合物沉积，故血栓栓塞性疾病和肾功能不全者禁用;④定期监测血钙、磷和骨生化标志物。对护士：1.注意观察患者住院期间有无嗜睡、呼吸困难、大便难解等情况；2.唑来磷酸给药时间应该大于15分钟，用药3天内有无发热、肌痛、流感样症状、关节痛、头痛等情况。对患者：1.向患者宣教疼痛数字评分法、阿片类药物常见不良反应：大便难解。2.避免精细操作，如：驾驶、操作复杂机器、高空作业等。3.住院治疗期间出现不适，应该及时通知医护人员。2013.12.20S：患者口服羟考酮缓释片20mgq12h，今凌晨出现疼痛加重、部位及性质同前、NRS评分5分，拟给予吗啡针处理、患者坚决拒绝吗啡止痛、未处理，患者无恶心呕吐，无明显头晕、呼吸抑制、过度镇静等情况，解黄色大便1次，昨睡眠差，精神差。O：生命体征平稳，神志清，心肺听诊无殊；腹平软，中下腹可见手术疤痕及造瘘口，全腹无压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音无殊；右下肢肌力2级，肌肉萎缩，浅表感觉下降，病理征阴性，左下肢无异常。A：1.直肠恶性黑色素瘤术后复发伴骨转移2.癌性疼痛P：患者右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，昨天给予羟考酮缓释片20mgq12h+阿米替林12.5mgqn药物滴定，20日1:00出现疼痛加重、部位及性质同前、NRS评分5分，拟给予吗啡针5mg皮下注射、患者坚决拒绝吗啡止痛、未处理，20日2:30-6:00NRS评分2-4分，患者24小时共给予羟考酮缓释片40mg口服，根据癌痛规范化治疗原则NRS评分4-6分，可加量25%-50%，今起予以羟考酮缓释片30mgq12h口服止痛治疗，患者睡眠差、精神差，同时阿米替林加量至25mgqn口服联合止痛治疗。药物治疗：营养神经维生素B12注射液(0.5mg*1支)imqd12.1912.31止痛治疗羟考酮缓释片30mgq12hpo剂量随疼痛变化更改阿米替林片25mg*1片25mgpoqd药物监测：对患者：患者出现爆发痛拒绝吗啡针止痛，告知患者，按照癌痛规范化治疗原则，起初给予初始剂量的羟考酮缓释片20mgq12h作为背景剂量滴定，滴定期间出现爆发痛，则按照解救剂量为前24小时用药总量的10%-20%处理，必要时再换算成次日量，这样可以更有效地控制疼痛，阿片类药物无天花板效应，按照规范化处理，用药安全可控。患者表示理解。2013.12.24S：近3天，患者口服羟考酮缓释片30mgq12h+阿米替林25mgqn联合止痛治疗，右下肢持续性酸痛、刺痛控制可，NRS评分1-2分，大便通畅，无皮疹、恶心呕吐、头晕呼吸抑制等副作用，睡眠尚可，胃纳尚可。O：生命体征平稳，神志清，心肺听诊无殊；腹平软，中下腹可见手术疤痕及造瘘口，全腹无压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音无殊；右下肢肌力2级，肌肉萎缩，浅表感觉下降，病理征阴性，左下肢无异常。A：1.直肠恶性黑色素瘤术后复发伴骨转移2.癌性疼痛P：患者口服羟考酮缓释片30mgq12h+阿米替林25mgqn联合止痛治疗，右下肢疼痛控制可，目前继续维持该方案治疗，同时注意注意皮疹、肝功能损害、过度镇静等副作用，动态评估患者疼痛控制情况。2013.12.25S：患者昨今日凌晨疼痛控制不佳，先后有两次爆发疼痛，评分在6分之上，予以吗啡针对症处理后好转。患者目前自诉口干明显，右下肢呈放射性触电样疼痛，伴有麻木不适，大便顺畅。O：生命体征平稳，神志清，心肺听诊无殊；腹平软，中下腹可见手术疤痕及造瘘口，全腹无压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音无殊；右下肢肌力2级，肌肉萎缩，浅表感觉下降，病理征阴性，左下肢无异常。A：1.直肠恶性黑色素瘤术后复发伴骨转移2.癌性疼痛P：患者口服羟考酮缓释片30mgq12h+阿米替林25mgqn联合止痛治疗，25日3时左右及5时左右，出现两次爆发痛，NRS评分6分；按照爆发痛处理原则，分别给予吗啡针8mg、10mg皮下注射，处理后NRS评分3分；按照剂量转换原则，今日总固定量羟考酮缓释片约40mgq12h。患者出现明显口干，阿米替林为三环类抗抑郁药，其作用在于抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，但阿米替林作用特异性不强，抗胆碱作用亦较强、引起口干。暂予以阿米替林，改卡马西平片100mgbid口服。药物治疗：停用阿米替林片25mg*1片2