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1教学药历首页建立日期：2011-5-22建立人：****姓名****性别男出生日期1970-6-19住院号********住院时间：2011-5-2216:05出院时间：2011-6-1509:00籍贯：********民族：汉工作单位：************身高(cm)172cm体重(kg)70Kg体重指数23.7血型：B血压（mmHg）111/72mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟史，既往有饮酒史，已戒6年既往病史：1.乙肝病史10+年；2.肝硬化病史4年既往用药史：博路定家族史：无家族遗传性疾病史过敏史：无药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.上消化道出血；2.肝硬化；3.食管静脉曲张破裂出血；出院诊断：1.上消化道出血；2.肝硬化；3.食管静脉曲张破裂出血；4.支气管炎2临床诊断要点：1.呕血史，伴头昏、乏力2.既往有乙肝病史10+年，肝硬化史4年3.以呕血为主，量大，呕吐暗红色血液及鲜红色血液治疗原则：1.一般治疗：（1）卧床休息；（2）禁食；（3）心电监护；（4）支持治疗，维持水，电解质和酸碱平衡。2.降门脉压治疗；3.制酸止血；4.保肝治疗5.抗感染治疗长期用药单：起止时间用药记录5.224:10pm-6.159am0.9%NS100ml`泮托拉唑40mg5%GS100mlVitK140mg5%GS200ml还原谷胱甘肽1.25.224:10pm-6.159am5%GS200mlIvgtt30gtt/分bidIvgtt20gtt/分qdIvgtt30gtt/分qdIvgtt20gtt/分qd3水溶性维生素0.55.224:10pm-6.59am5%GS200ml止血敏3.05.238am-5.269am血凝酶1uivq12h5.249am-6.29am5%GS20ml氨溴索15mg5.249am-5.2510am0.9%NS100ml阿洛西林2.05.2510am-6.59am0.9%NS100ml阿洛西林2.05.289am-6.59am乳果糖15mlbid6.19am-6.79am复方甘草口服液10mltid6.59am-6.159am呋塞米20mgqd安体舒通60mgqd雷贝拉唑胶囊10mgbid6.59am-6.149am心得安10mgbid6.149am-6.159am心得安10mgtid临时用药单：5.224:10pm5%GS60ml奥曲肽0.4mg5.226:50pm0.9%NS50ml“B”型红细胞悬液2U5.220:10am5%GS60ml奥曲肽0.4mgIv泵入4ml/hstIvgtt15gtt/分stIv泵入4ml/hstIvgtt20gtt/分qdIv缓推bidIvgtt20gtt/分bidIvgtt20gtt/分q8h45.232:20am0.9%NS100ml去甲肾上腺素8mg5.234:45am0.9%NS50ml“B”型红细胞悬液2U5.233:20pm0.9%NS100ml“B”型红细胞悬液2U5.234:25pm5%GS60ml奥曲肽0.4mg6.511:10am0.9%NS50ml“B”型血浆100ml辅助检查：5.22血常规NEU-R(中性粒细胞率)0.739↑（0.48-0.70）PLT(血小板计数)56*10^9/L↓（100-300*10^9/L)余正常5.23肿瘤标志物CEA(癌胚抗原)正常(0.0-3.4)AFP(甲胎蛋白)正常（0.00-7.0）5.22肝功AST(谷草转氨酶)65U/L↑(0-40)ALT(谷丙转氨酶)55U/L↑(0-40)PA(前白蛋白)186mg/l↓（200-400）r-GT(谷氨酰基转移酶)82U/L↑(7-50)GLU(葡萄糖)9.4mmol/L↑(3.9-6.1)CR(肌苷)18.2umol/L↓(45-104)5.23乙肝标志物常规：HBs-Ag(乙肝表面抗原)：（+）Ivgtt15gtt/分st口服分6次Ivgtt15gtt/分stIv泵入4ml/hstIvgtt30gtt/分st5HBs-Ab(乙肝表面抗体):（-）HBe-Ag(乙肝e抗原):（-）HBe-Ab（乙肝e抗体）:（-）HBc-Ag(乙肝核心抗体):（+）5.23凝血三项：PT(凝血酶原时间)18.7s↑(11.8-15.1)PTR(凝血酶原时间比率)1.390↑（0.82-1.15）PT%(凝血酶原活动度)64.74%↓（74-132）INR(国际标准化比值)1.437（0.80-1.50）FIB(纤维蛋白原)2.316g/L(1.69-5.15)APTT(部分凝血活酶时间)31.6s(26.0-43.0)APTTR(部分凝血活酶时间比值)0.916（0.87-1.12）TT(凝血酶时间)22.40s↑(11.2-17.8)TTR(凝血酶时间比率)1.85.24小便常规：未见异常6.3胸部正位片：未见异常。6.4胃镜：食管静脉曲张（重度），慢性浅表性胃炎。6.4腹部B超：肝硬化：门静脉高压，脾大，大量腹水，肝脏低回声结节，建议结合AFP；胆囊内异常回声（胆汁脓液可能）。6.4血常规：WBC(白细胞计数)1.94*10^9/L↓(4.00-10.00*10^9/L)PLT(血小板计数)99↓(100-300)其余未见明显异常6.4肝功能：AST(谷草转氨酶)94U/L↑(0-40)ALT(谷丙转氨酶)58U/L↑(0-40)D-Bil(直接胆红素)7.4Umol/L↑(0-6)6ALB(白蛋白)29.8g/L↓(35-55)TP(总蛋白)55.8g/L↓(60-82)A/G(白蛋白/球蛋白)1.1↓（1.2-2.5）CHE(胆碱酯酶）2446mmol/L↓（4300-13000）K(钾)3.41mmol/L↓(3.5-5.5)PA(前白蛋白)102mg/l↓（200-400）6.4凝血三项:PT(凝血酶原时间)19.7s↑(11.8-15.1)PTR(凝血酶原时间比率)1.465↑（0.82-1.15）PT%(凝血酶原活动度)59.49%↓（74-132）其余未见明显异常。6.8腹部增强CT：1.肝内多个低密度病灶，考虑肝内多发性小囊肿；2.肝硬化伴门脉高压，脾大及腹水形成。药物治疗日志2011-5-22首次病程记录患者李传福，男，40岁，教师，因“呕血20+分钟”于2011-5-224:05pm入院，其病史特点如下：1、青年男性；2、起病急，病程短；3、无高血压、糖尿病史；既往有乙肝病史10+年，乙肝标志物检查“大三阳”，有“肝硬化”史4年，间断伴鼻，牙龈出血，感腹胀伴腹泻，长期口服“博路定”治疗。半年检查B超示“脾大，无腹水”肝功有损害。4、主要表现：入院前20+分钟患者开始出现呕血，呕血三次，鲜红色或暗红色血液，有血凝块，总量约300-400ml，无腹痛，感腹部不适，伴乏力，解大便1次，颜色未注意，急来院治疗。以“上消化道出血”收入院，入院时再次出现呕血，暗红色血液，量约500ml。5、体征：T:36.3℃,P:76次/分，R:20次/分，BP:111/72mmHg,SPO2:97%,神清，精神差，平常送入病房，卧位，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音粗，心律齐，腹平坦，全腹软，上腹压痛，肝脾未满意扪及及移浊阴性，肠鸣活跃，双下肢无水肿，病理征阳性。76、辅助检查：暂缺。结合病史和辅助检查目前诊断：1.上消化道出血：（1）呕血史，（2）伴头昏，乏力。其出血原因考虑：肝硬化（失代偿期）食管静脉曲张破裂出血（1）明确的肝硬化及乙肝病史，（2）呕血为主，量大，呕吐暗红色血液及鲜红色血液；上消化道出血为肝硬化的并发症表现，需排除消化道溃疡所致出血，作胃镜检查明确。患者有肝硬化史4年，需排除肝Ca,做AFP，B超等检查。目前患者需卧床休息、禁食、吸氧、心电监护监测生命体征，予24h静脉泵入“奥曲肽（25ug/h）降门脉压，予静滴”奥美拉唑42.6mgbid,止血敏3.0qd,vitk140mgqd,还原性谷胱甘肽1.2qd,水溶性维生素0.5qd”制酸、止血、护肝治疗。予静推“洛赛克40mg，血凝酶1U”制酸、止血治疗，做三大常规，生化、PT、APT、CET、AFP检查，合血拟输血治疗，并向患者家属交待病情，病情重，并发上消化道出血后，易并发电解质紊乱，肝性脑病，腹水等并发症，家属表示理解，密切观察病情变化。治疗方案及用药分析：1.禁食、静卧、心电监护：患者处于出血阶段，禁食可以减轻对胃粘膜的刺激，以免引起再次出血。患者从入院前到入院后出现呕血四次，量大，伴有头昏、乏力、心悸等，病情危重，给予心电监护，可密切监测察患者的呼吸、心率、血压、氧饱和度等变化以便随时给予紧急处理措施。2.补充血容量：立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。3.抑酸止血：肝硬化是常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用造成的弥漫性肝脏损害。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性昏迷、继发感染等严重并发症[1]。急性消化道出血是肝硬化最常见的并发症和主要死亡原因，及时有效地控制出血是降低病死率的关键。治疗肝硬化并上消化道出血的主要机制是:①抑制胃酸.胃蛋白酶和胃泌素的分泌,减弱胃黏膜的损伤因素;并能刺激胃黏液分泌,增强胃黏膜的保护因素,从而使胃黏膜免受损伤②减少脾血流量和肝静脉楔压,并有细胞保护作用，③选择性降低门静脉.奇静脉血流量,且不影响全身血流动力学,能使内脏血流量减少30%～40%,门静脉压力降低约35%[2]。本患者入院后积极给予了泮托拉唑联合奥曲肽、血凝酶及止血敏止血。由于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6.0时才能有效发挥,而且新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化。因此对消化性溃疡和急性胃黏膜损伤所引起的出血,抑制胃酸分泌、提高胃内pH值具有止血作用。泮托拉唑为质子泵抑制剂，可选择非竞争性地抑制胃壁细胞中的质子泵H+-K+-ATP酶，从而阻断胃酸分泌最终环节，产生强力抑制胃酸分泌的作用，它强大、迅速而持久的抑制胃酸,避免凝血块被消化溶解导致再出血,而起到了持久止血的作用。而且抑酸后的负反馈作用引起高胃泌素血症，能增加胃粘膜血流量，从而加速急性胃粘膜病变好转及促使溃疡愈合[3]。奥曲肽为人工合成的生长抑素的八肽衍生物,比天然的生长抑素施他宁半衰期长,具有选择性收缩内脏8血管,降低门脉压力,减少食道胃底曲张静脉血流量的作用;另外,它还可改善血管对血管收缩因子的反应性[4]；同时还具有抑制胃酸和胃蛋白酶分泌,加强对胃黏膜的保护,促进血小板凝集和血块收缩等功能[5]。血凝酶：本药能促进血管破损部位的血小板聚集,并释放一系列凝血因子3(PF3)，使凝血因子Ⅰ降解生成纤维蛋白Ⅰ单位，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位止血。血凝酶具有凝血酶激酶样和凝血酶作用,只在出血部位产生凝血作用,在正常血管内无凝血作。因此，它促进的由纤维蛋白Ⅰ单位形成的复合物，易在体内被降解而不致引起弥散性血管内凝血（DIC）。本品可静注、肌注或皮下注射，也可局部用药。止血敏：本品能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，并能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。用于防治各种手术前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血，亦可用于呕血，尿血等。联用治疗肝炎后肝硬化并上消化道出血能起协同作用,从各个方面止血，止血迅速,效果明显。药学监护：（1）由于酚磺乙胺在pH值4～7溶液中比较稳定,在溶液的pH值大于7后,氧化速度明显加快。而奥美拉唑在pH值低于7.0时极不稳定。所以临床输液中在输注奥美拉唑与酚磺乙胺两组液体时应在两组液体之间换输其他液体,或者冲洗输液管，以便将输液管内原药物冲净后避免两药连续使用发生不良反应。4.促进凝血因子的合成：维生素K1：维生素K1是肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质。当患者因肝脏疾病而致维生素K