气道管理与湿化

气道管理与湿化王霞学习目标1.气道湿化的定义与目的2.气道湿化的重要性3.气道湿化、温化方法4.湿化液的选择5.痰液的判断标准气道湿化疗法定义气道湿化疗法指在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒，以增加吸入呼吸道的气体中的湿度，达到湿润气道粘膜、稀释痰液、保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗法。气道湿化目的保持呼吸道的温度和湿度纠正缺氧，改善通气稀释呼吸道内分泌物，使其易于咳出或吸引湿化不足气道湿化的重要性过度湿化湿化满意气道湿化的重要性气道湿化不足的危害分泌物积聚粘液纤毛转运系统变慢分泌物变浓稠细菌定植的危险降低病人舒适度降低肺顺应性气道湿化不足的危害过度湿化湿化过度湿化液温度过低湿化液温度过高其他1.气道阻力增加2.水潴留过多增加心脏负担3.损害肺泡表面活性物质，引起肺泡萎缩或顺应性下降低于30℃可导致纤毛运动减弱高于40℃也可导致纤毛运动减弱，气道灼伤、体温增加1.干稠分泌物湿化后膨胀2.湿化器和室内环境的消毒气道湿化的重要性湿化效果：分泌物吸痰患者临床表现湿化满意稀薄顺利吸出安静，呼吸道通畅湿化不足黏稠吸引困难呼吸困难，紫绀加重湿化过度过分稀薄频繁吸引痰鸣音多，紫绀加重气道湿化的重要性气道湿化治疗的循环模式评估诊断评价治疗计划湿化、温化方法：气泡式湿化超声雾化加热蒸汽加温加湿（HHW）气道内直接滴注加湿热湿交换器（人工鼻）持续加温湿化气道湿化、温化方法1.气泡式湿化★是临床上常用的湿化装置★氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。湿化方法气道湿化、温化方法有学者研究发现，当气流量为2.5升/分钟时，湿化后的气体的体湿度为38%~48%，当气流量增至10升/分钟时，体湿度为26%~34%，说明气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差。气道湿化、温化方法2.超声雾化★利用超声发生器产生的超声波把水滴击散为雾滴，与吸入气体一起进入气道而发挥湿化作用。★行超声雾化吸入的同时吸氧3-5L/min,雾化喷嘴与气管切口距离6-8cm,超声雾化时间为15-20min，效果最为理想。湿化方法气道湿化、温化方法优缺点：具有雾滴均匀、无噪声、可调节雾量、不受温度影响等优点。但不提供热量，对吸入气体的温化效果差。气道湿化、温化方法3.加热蒸汽加温加湿★将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。湿化方法气道湿化、温化方法加温指示灯：二个为宜注意事项：1.加温器温度控制在合理范围内，过高易致肺水肿和气道狭窄，温度过低易引起呼吸道不畅或堵塞。2.湿化液每日更换，湿化液液面保持在最低和最高警界限之间。3.痰液稀释后应及时吸痰。温度显示器气道湿化、温化方法4.气道内直接滴注加湿湿化方法持续滴入湿化间断滴入湿化气道湿化、温化方法输液泵持续气道内滴入湿化未出现湿化不良及湿化过度。此方法易于控制湿化液量，湿化速度均恒，对病人的刺激性小，操作简单。间断滴入为每隔30~60分钟向气道内滴入2~3ml湿化液，若一次滴入太多，易引起病人呛咳和影响呼吸机治疗。气道湿化、温化方法5.人工鼻湿化其中的氯化锂海绵具有结合化学水和储热作用，呼出气中的水份及热可部分进行循环吸入，从而减少呼吸道失水及对吸入气体进行适当加温。研究报道，建立人工气道的病人，使用人工鼻可改善气道粘液性状和颜色，防止细菌进入气道，对吸入气体进行加热等。湿化方法气道湿化、温化方法人工鼻具有细菌滤过和保水、保热等优点但由于不额外提供热和水份，对脱水、呼吸道分泌物粘稠病人来说不是理想的湿化装置，同时气道高阻力病人也不宜使用。气道湿化、温化方法湿化液的选择联合用药生理盐水0.45%氯化钠1.25%碳酸氢钠灭菌注射用水湿化液的选择无菌注射用水系低渗液体通过湿化吸入，为气管粘膜补充水份，保持粘膜-纤毛系统的正常功能主要用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水病人。注射用水对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力。湿化液的选择生理盐水系等渗液体对气道刺激较小主要用于维持气道粘膜-纤毛正常功能失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强。湿化液的选择0.45%氯化钠溶液再浓缩后浓度接近生理盐水对气道的刺激性比生理盐水小。湿化液的选择5%氯化钠溶液系高渗液体对气道的刺激性较大可从粘膜细胞内吸收水份，从而稀释痰液，并使之易于咳出主要用于排痰。湿化液的选择α-糜蛋白酶稀释液通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸引或自行咳出病人但有人提出α-糜蛋白酶可损伤气管粘膜湿化液的选择联合使用可根据病人病情的需要联合运用多种湿化液。陈汝纯等报道了以自制痰稀释液(灭菌生理盐水50ml+α-糜蛋白酶4000u+庆大霉素8万u+地塞米松5mg)气管内滴入，每次3-5ml、每2-3小时一次，以保持气道湿化，结果表明痰稀释液对保持气道湿化促使痰稀释排出，保持气道通畅预防继发性肺部感染，总有效率为93.3%，明显优于对照组(P0.01)湿化液的选择湿化量正常人每天从呼吸道丢失的水份约300~500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增成人以每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。美国国家标准湿化量为30mg/L。痰液的判断标准较Ⅰ度黏稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在连接管内壁滞留，但易被水冲洗干净痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后接接管内无痰液滞留黏稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，连接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）