舒芬太尼麻醉用于心脏手术 全国多中心临 - 汕头大

舒芬太尼麻醉用于心脏手术全国多中心临床研究阜外心血管病医院麻醉科前言舒芬尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其化学和药理作用于1976年首次报道。80年代美欧等国开始舒芬尼麻醉的临床研究和应用。我国去年开始临床应用舒芬尼的药理舒芬尼为μ阿片受体高选择性的激动剂，镇痛效应强于芬太尼、吗啡。舒芬尼与阿片受体的结合具有饱和性，可逆性和特异性。它与阿片受体的亲和力是芬太尼的7.7倍以上舒芬尼与芬太尼的效价比为5～10:1舒芬尼能降低安氟醚MAC达78％，而芬太尼降低安氟醚MAC为65％，均呈现峰顶效应。在人体，舒芬尼降低异氟醚的MAC达88.6%；降低异氟醚MAC达50%的血浆药物浓度为0.145ng/ml舒芬尼的药理舒芬尼可使MAP、HR、CI下降，SVRI上升，LVSWI、RVSWI无明显改变；CVP增加，MPAP无明显变化，PCWP下降，但很快恢复。与吗啡相比心血管系统更稳定，即使使用普萘洛尔时也如此脂溶性大，iv后迅速广泛分布于体内所有组织。主要在肝脏代谢，代谢物基本无活性舒芬尼LD50/ED50为25211，芬太尼和吗啡分别为277和69，说明舒芬尼更安全舒芬尼的临床应用国外临床研究诱导时间、意识恢复时间、恢复稳定的心血管状态时间、拔管时间舒芬尼短于芬太尼恢复自主呼吸时间舒芬尼与芬太尼无显著差异，但恢复到足够潮气量的时间舒芬尼短于芬太尼舒芬尼与芬太尼用于心血管手术血流动力学均稳定原理舒芬尼通过血脑屏障的速度较芬太尼快。药物强脂溶性，在人体PH值范围内较少离子化，进入中枢神经系统较快效价比舒芬尼与芬太尼为5～10:1舒芬尼终末清除半衰期短舒芬尼的临床应用大剂量舒芬尼（8～50μg/kg）用于心胸外科的麻醉镇痛效果比芬太尼强心血管及血流动力学变化更稳定静脉给药临床副作用与芬太尼相似，纳洛酮可拮抗呼吸抑制作用弱于芬太尼全国多中心临床研究方案研究对象风湿性瓣膜性心脏病患者及冠状动脉旁路移植术患者。其中舒芬尼组300例，芬太尼对照组100例研究方法采用随机、开放的设计方案，每例病人舒芬太尼用量不超过250μg/支×6（实验组），或芬太尼用量不超过500μg/支×30（对照组）方案麻醉前用药，推荐方案(1)瓣膜性心脏病麻醉前用药为：术前2h安定10mg口服，术前30min吗啡10mg（东莨菪碱0.3mg）肌注(2)冠心病人麻醉前用药为：术前2h安定10mg及必要的心血管活性药物口服。术前30min吗啡10mg（东莨菪碱0.3mg）肌注麻醉诱导：咪唑安定0.03-0.1mg/kg、舒芬太尼1-4μg/kg方案麻醉维持：手术开始前至少10min持续静注舒芬太尼（试验组）或芬太尼（对照组）。每例病人舒芬尼或芬太尼的用量依手术时间、病人心功能状况、术中循环反应而定。舒芬太尼总量不超过1.5mg，芬太尼总量不超过15mg。体外循环开始可从体外循环机注入咪唑安定0.1mg/kg，如需追加，间隔时间不得短于30min。体外循环全程咪唑安定总量不得超过0.1mg/kg×3次。术中全程吸入麻醉药的浓度不超过1%(特指挥发罐指示的浓度，新鲜气流量推荐为1.0L/min方案治疗过程（1）第一阶段:试验前期患者在试验前期做病史回顾，并接受全面体检，初步确定使用试验药物（2）第二阶段:术中治疗期积极术前准备，选择择期手术治疗病人，均在全麻、低温、体外循环下进行。术中细心观察血流动力学变化（3）第三阶段:术后恢复期术后细心观察血流动力学变化，清醒时间、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间及可能与舒芬太尼或芬太尼有关的其它反应方案评价指标:(1)血液动力学：详细记录麻醉诱导前、后，术中，及气管拔管前、后的各项指标(2)血气分析：术前、术中，气管拔管前、后的各项指标(3)围术期血管活性药物的用量(4)术后清醒时间和气管拔管时间伴随治疗:详细记录合并其他同期手术情况以及术后采取的重要治疗措施，如主动脉内球囊反搏、血滤、血透、腹透、气管切开、胸腔或心包穿刺等入选标准慢性瓣膜性心脏病患者(1)18—55岁男或女性需要瓣膜置换术治疗的慢性瓣膜性心脏病患者(2)根据1998年11月3日美国‘Circulation’发表的关于瓣膜性心脏病患者临床治疗指南（GuidelinesfortheManagementofPatientswithValvularHeartDisease）指定的标准(3)患者具有慢性瓣膜性心脏病病史；相关的物理及辅助检查证实患有明确的严重瓣膜病变；慢性瓣膜病变所致的心脏功能明显受损的临床表现(症状与体征)(4)超声心动图及胸片检查示慢性瓣膜性心脏病患者左心室射血分数（LVEF）≥50%，左心室舒张末期直径≤70mm，心胸比≤0.70入选标准冠状动脉粥样硬化性心脏病患者⑴18—70岁男性或女性冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，经选择性冠状动脉造影证实为冠状动脉内狭窄≥60%或左主干严重病变，均有典型心绞痛或心肌梗塞病史⑵拟择期行冠状动脉旁路移植术患者⑶左心室射血分数（LVEF）≥40%，左心室舒张末期直径≤65mm，心胸比≤0.65排除标准超声心动图及胸片检查示：①冠心病患者左室射血分数（LVEF）＜40%，左心室舒张末期直径(LVEDD)＞65mm，心胸比＞0.65。②瓣膜性心脏病患者LVEF＜50%，LVEDD＞70mm，心胸比＞0.70既往有心脏手术史感染性心内膜炎所致瓣膜病变重要脏器功能严重受损凝血功能异常严重室性心律失常哺乳及妊娠妇女精神或法律上的残疾患者伴发其它可能妨碍其入组或影响其生存的严重疾病，如肿瘤近三个月内有过试验采血者有严重过敏史者结果两组入选病人术前一般情况均无显著差异。其中瓣膜病人214例（舒芬尼组168例，芬太尼组46例），搭桥病人186例（舒芬尼组108例，芬太尼组54例）瓣膜病术前舒芬尼组和芬太尼组LVEF与LVEDD无显著差异；搭桥组术前LVEDD芬太尼组小于舒芬尼组，有显著差异。两组LVEF无显著差异术前心功能分级无显著差异结果诱导总量(μg/例)舒芬尼芬太尼瓣膜组157.26±52.79763.18±484.28搭桥组204.43±80.36960.00±354.16结果诱导浓度(μg/kg)舒芬尼芬太尼瓣膜组2.71±0.8417.17±3.65搭桥组2.75±1.0213.87±5.31瓣膜组血流动力学变化两组诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率均明显降低，较诱导前有显著性差异术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导前水平心率除诱导后有显著降低外，其余时段与诱导前无显著性差异以上结果组间比较均无显著性差异瓣膜组血流动力学结果心率收缩压舒张压舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼诱导前诱导中据胸骨后维持期转流前停机10min关胸术毕术后2h拔管前拔管后82.02±16.3872.36±13.0288.79±16.0880.23±12.4578.93±19.1386.11±11.8087.30±12.0884.83±11.0288.51±13.6888.40±13.3188.21±11.0185.49±24.1177.53±20.2689.07±17.6680.73±14.8180.25±19.2087.82±15.8689.42±16.9088.53±16.0593.37±14.2391.69±14.3291.34±14.27117.89±15.28103.74±10.20110.74±11.36102.79±10.2697.67±10.91106.70±9.64113.55±8.75108.45±7.61116.43±14.18113.21±9.22113.36±9.52123.02±15.81109.62±12.65118.29±12.36109.93±11.69105.60±10.36108.27±10.34113.16±13.69109.87±9.21115.47±9.75114.82±11.21115.91±11.1967.49±10.8361.79±10.3665.00±9.3961.6±69.3058.13±10.2163.02±7.2467.17±7.6665.55±7.8269.19±8.8966.77±7.7267.66±6.5869.07±11.3862.69±10.9966.87±9.7362.31±8.6561.60±7.4761.67±8.8964.09±7.9564.27±8.5768.31±8.3165.96±8.8366.33±8.33搭桥组血流动力学变化诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率均明显降低，较诱导前有显著性差异术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导前水平心率诱导后至体外循环转流前显著低于诱导前水平；停机后显著高于诱导前水平，两项均有统计学意义芬太尼组自诱导后至手术结束心率低于舒芬尼组，除体外循环转流前有统计学意义外，其余组间无统计学意义搭桥组血流动力学结果心率收缩压舒张压舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼诱导前诱导中锯胸骨后术中转流前停机10min关胸术毕术后2h拔管前拔管后66.05±15.1159.8±313.2166.05±18.0260.41±14.3963.17±17.69×80.35±16.7680.04±16.7480.48±16.4088.17±15.0195.26±14.3994.14±14.8167.67±17.2958.00±8.9058.87±8.8355.67±7.8556.08±7.81*74.93±7.0074.50±7.7875.20±8.1679.60±12.0689.73±15.4988.60±15.90129.26±26.00113.83±15.72120.5214.25108.43±9.24110.75±9.40107.91±8.88112.57±10.57109.17±8.87123.4318.80125.87±16.10125.83±17.28129.80±14.72108.40±13.55125.9314.07113.00±8.01105.67±7.20106.53±9.68113.40±8.28113.29±10.16124.33±15.51125.60±14.05125.00±15.1868.13±12.4363.48±9.4167.74±12.4561.26±9.3762.00±7.8661.22±8.4563.61±7.3761.30±6.7769.30±10.3566.52±7.2266.87±7.0368.87±10.3559.20±5.3669.00±9.3763.93±6.7060.08±7.9859.33±7.8363.20±6.4262.93±7.8169.87±6.5568.80±7.5970.33±7.81*P0.05舒芬尼与芬太尼组间比较。结果体外循环转流期间瓣膜病人和搭桥病人平均动脉压无显著性差异结果术后清醒时间（小时）舒芬尼芬太尼瓣膜组4.07±2.854.91±2.61搭桥组4.57±3.826.17±3.92结果术后拔管时间（小时）舒芬尼芬太尼瓣膜组10.37±3.9211.92±5.39搭桥组12.92±4.0112.24±5.52结果术后清醒时间和拔管时间无显著差异舒芬尼与芬太尼的效价比为5～7:1术后不良反应的发生率无显著差异血管活性药物应用结果瓣膜组无显著性差异搭桥组（1）体外循环转流后正性肌力药物应用舒芬尼组多于芬太尼组，P0.05（2）关胸时硝普钠、异丙肾上腺素应用舒芬尼组少于芬太尼组，P0.01结论舒芬尼与芬太尼用于心脏手术血流动力学稳定，两者均可安全用于心脏手术