(修改)急诊胸痛的诊断思路

急诊胸痛的诊断思路急诊常见的高危胸痛•高危缺血性疼痛：急性冠脉综合征•高危非缺血性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸2/23/20202/23/20202009年北京急诊胸痛注册研究急诊患者入选病例：5666例胸痛患者站入选病例：4%急诊胸痛患者27.40%0.10%0.20%63.50%8.80%ACS患者主动脉夹层肺栓塞非心源性胸痛未确诊2/23/202075%25%0%20%40%60%80%无事件未入院未入院其他其他：院外死亡、再次入院和失访等可能为漏误诊的情况急诊胸痛患者12.30%87.70%入院未入院2/23/2020目前我国ACS治疗存在的不足•一、患者求治延迟明显•二、诊断流程不规范•三、治疗欠规范•四、ACS患者临床预后差2/23/2020急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:12导联心电图，12导联无限心电传输系统；吸氧，监测血压；建立静脉通络；嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联心电图（如无）；抽血检测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血橡是否心肺复苏生命体征稳定否是症状提示为ACS高级生命支持是否非ACS胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/min，血压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷胸痛观察6-8小时否高血压伴休克体征、撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg以上，或下肢血压教上肢血压低10mmHg呼吸困难，严重性低氧血症，低血压，右室负荷重、晕厥呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状提示心包填病毒感染：带状疱疹；骨骼肌肉疾病，肋间神经炎、胸大肌纤维炎、肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等；呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等；胃肠道疾病：胃食管反流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等；精神障碍：惊恐发作相关科室会诊转诊或出院是心脏超声筛查，主动脉CT或MRI检查是降压、控制心率、手术，收入院心脏超声筛查，肺动脉CT或肺灌注显现是抗凝，评估溶栓指征，收入院胸腔闭式引流是收入院超声心动图提示大量心包积液是心包穿刺引流，收入CCU2/23/2020急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:12导联心电图，12导联无限心电传输系统；吸氧，监测血压；建立静脉通络；嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联心电图（如无）；抽血检测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血橡是否心肺复苏生命体征稳定否是症状提示为ACS高级生命支持高血压伴休克体征、撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg以上，或下肢血压教上肢血压低10mmHg心脏超声筛查，主动脉CT或MRI检查降压、控制心率、手术，收入院收入院症状提示ACS是否非ACS胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/min，血压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷胸痛观察6-8小时否呼吸困难，严重性低氧血症，低血压，右室负荷重、晕厥呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状提示心包填1、病毒感染：带状疱疹；2、骨骼肌肉疾病：肋间神经炎、胸大肌纤维炎、肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等；3、呼吸系统疾病：胸膜炎，肺等；4、胃肠道疾病：胃食管反流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等；5、精神障碍：惊恐发作相关科室会诊转诊或出院是是心脏超声筛查，肺动脉CT或肺灌注显现是抗凝，评估溶栓指征，收入院胸腔闭式引流是超声心动图提示大量心包积液是心包穿刺引流，收入CCU2/23/2020呼叫EMS或直接急诊就诊EMS和急诊室首先处理如下:备12导联心电图和12导联无限心电传输系统；10min完成心电图，心肌标志物检查；监测血压、心率；吸氧；建立静脉通络；嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高/新发LBBB，心肌标志物阳性，就诊STEMI胸痛5min或含服NTG1片无效收入院，按照UA/NSTEMI处理是否能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗溶栓，Door-ti-needle时间30min预计D2B时间90min，首选能做PCI医院ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI不能做PCI医院出现胸痛或心前区不适，疑似ACS预计D2B时间90min，建议就近选择医院患者具有高危特征，胸痛发作3h后就诊，出血高危患者，预后转院D2B时间90min，无溶栓禁忌具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI2/23/2020急性非创伤性胸痛诊治规范流程•第一步评估病情和稳定生命体征。•第二步根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS•第三步经上述检查，未发现明确病因，症状怀疑为ACS，进入ACS筛查流程。2/23/2020第一步评估病情和稳定生命征1、如果患者存在危及生命的症状和体征[包括突发晕厥和呼吸困难，血压90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)心率100次/min，双肺罗音]，立即建立静脉通络和吸氧等，稳定生命体征。2、10min内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系，双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音，双上肢血压是否一致、心音是否可以听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。3、了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、糖尿病和高血压史、既往药物治疗史）。4、尽快完善血气分析、心肌标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查。5、经上述检查，明确诊断ACS的患者按“第二步”处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断，分别请相应专科专家会诊，给予相应治疗。2/23/2020第二步根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS2/23/2020第三步经上述检查，未发现明确病因，症状怀疑为ACS，进入ACS筛查流程1、对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，需重复观察6h后心电图或肌钙蛋白变化。2、如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常，提示UA/NSTEMI。请按照UA/NSTEMI流程处理3、如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，危险分层可使用TIMI评分或GRACE评分。如果没有其他引起胸痛的明确病因，对这类的患者处理见流程见图四2/23/2020主动脉夹层（AorticDissection）2/23/2020主动脉夹层主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿。如不治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1%。2/23/2020夹层动脉瘤分型2/23/20202/23/2020主动脉夹层的临床特点(症状)•胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状•转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%）•疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助2/23/2020主动脉夹层的临床特点(体征)•高血压70%远端主动脉和36%近端主动脉•脉搏异常50%近端主动脉和15%远端主动脉•心脏杂音32%主动脉返流•低血压夹层累及头臂动脉,假性低血压2/23/2020主动脉夹层的临床特征概括（1）•男女比例2:1•危险因素(高血压或马凡综合征)•突发难以忍受的转移性剧痛•血压可以升高、正常或降低（应同时记录两上肢血压）2/23/2020主动脉夹层的临床特征概括（2）•脉搏消失、心脏杂音•神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中）•心肌缺血或心肌梗死（10%）•主动脉关闭不全（A型60%）•未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%2/23/2020主动脉夹层的并发症•急性心肌梗死(下壁)•神经系统•泌尿系统•消化系统2/23/2020主动脉夹层的实验室检查•胸片主动脉影及上纵隔增宽•经胸超声心动图主动脉根部增宽42mm,内膜撕裂片•经食道超声心动图•主动脉造影•增强螺旋CT扫描•磁共振成像金标准?2/23/20202/23/20202/23/2020主动脉夹层的治疗原则（1）•休息制动•尽快镇痛首选吗啡•迅速控制血压SBP100-120mmHg,维持血压稳定控制血压首选betablocker，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-65次/分。足量betablocker后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在betablocker禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。2/23/2020主动脉夹层的治疗原则（2）一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。2/23/2020急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）2/23/2020急性肺栓塞急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。2/23/2020肺栓塞的栓子来源下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。2/23/2020肺栓塞引起胸痛的主要部位2/23/2020急性肺栓塞的病理生理栓子阻塞肺动脉肺循环阻力增加，肺动脉高压右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全室间隔左移，左心充盈减少体循环低血压或休克2/23/2020急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大呼吸功能不全低氧血症、低碳酸血症2/23/2020急性肺栓塞的临床表现•呼吸困难最常见的症状，尤以活动后明显•胸痛可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛•晕厥可为肺栓塞的唯一或首发症状•咯血常为小量咯血，大咯血少见•咳嗽非特异症状2/23/2020急性肺栓塞的临床表现•呼吸急促•心动过速•颈静脉充盈或搏动•血压下降甚至休克•P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音2/23/2020急性肺栓塞的实验室检查•动脉血气分析低氧、低碳酸血症，P(A-a)O2增大•心电图•超声心动图•核素肺通气灌注扫描•血浆的D2聚体•螺旋CT•肺动脉造影2/23/2020高危因素心电图、X线胸片下肢DVT检查症状、体征动脉血气分析超声心动图D－二聚体测定诊断性结论肺灌注、通气显像500ug/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治疗增强CT或MRI排除肺栓塞诊断性结论肺动脉造影正常2/23/2020肺栓塞的心电图表现2/23/2020急性肺栓塞的治疗原则•呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克•静脉用抗凝剂，抗凝必须充分•溶栓治疗2/23/2020急性心肌心包炎2/23/2020•前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎•心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克•心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB•病毒检测：EVs-RNA、CoxB-IgM、HV等•排除其他：甲亢、AMI2/23/2020急性心包炎心电图表现2/23/2020缺血性胸痛2/23/2020急性冠状动脉综合征冠脉狭窄斑块破裂血栓血管痉挛白色血栓(富含血小板)（附壁）血流间断中断UAP冠脉不全闭塞NSTEMI红色血栓(富含纤维蛋白/红细胞)（腔内）血流持续中断冠脉完全闭塞STEMI猝死致死性心律失常病变急剧进展血栓性血管完全闭塞2/23/2020ACS的病理生理机制•斑块破裂•炎症•血小板粘附-聚集-激活•血栓形成•冠脉痉挛•血管内腔急剧减小2/23/2020CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevation2/23/2020急诊科对疑诊AMI患者诊断程序•对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查；•描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析；•对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。2/23/2020缺血性