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1教学药历首页建立日期：2013年1月15日建立人：霍红姓名李长胜性别男出生日期1946年7月9日住院号0584509入院时间：2014年1月6日出院时间：2014年1月14日籍贯：黑龙江省大庆市民族：汉族工作单位：无联系方式13929853482身高(cm)165体重(kg)75体重指数27.5kg/m2血型AB型血压(mmHg)180/100不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认吸烟史，偶有饮酒史，否认药物依赖史既往病史：高血压病史20余年，否认糖尿病及冠心病病史既往用药史：否认既往用药史家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史过敏史：否认药物、食物等过敏史药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史入院诊断：1.头晕待查2.高血压病出院诊断：1.后循环缺血2.高血压病（2级高危组）3.腔隙性梗死4.腹泻临床诊断要点：1.男患，68岁，既往高血压病史20年余，入院前1天无明显诱因出现头晕伴恶心呕吐，今晨出现腹泻，水样便2.以“头晕伴恶心呕吐1日”入院3.查体：精神萎靡，神志清楚，言语流利，无双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，双侧眼球各向运动自如，双眼向左水平眼震阳性，粗测视力正常，嗅觉正常，双耳听力正常，伸舌示齿对称，转头转颈活动自如，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称活跃，无明显深浅感觉障碍，双下肢病理征未引出，共济运动查体未见异常。颈强（—），克氏征（—）。4.辅助检查：头CT示双侧多发腔隙性脑梗死，脑白质稀疏治疗原则：1.完善相关检查2.改善脑血循环、保护脑组织3.对症支持治疗4.建议抗凝主要治疗药物：0.9%氯化钠注射液250ml+疏血通注射液6mlqdivgtt（2014.1.6-2014.1.11）复方氨基酸/久安安命250ml+氯化钾0.75gqdivgtt（2014.1.6-2014.1.8）5%葡萄糖注射液250ml+小牛血清去蛋白（奥德金）2gqdivgtt（2014.1.6-2014.1.11）0.9%氯化钠注射液250ml+奥扎格雷（丹奥）120mgqdivgtt（2014.1.6-2014.1.13）0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑(韦迪粉针)40mgqdivgtt（2014.1.6-2014.1.9）0.9%氯化钠注射液100ml+依诺肝素钠注射液（克赛）0.4mlqdivgtt（2014.1.6-2014.1.8）0.9%氯化钠注射液100ml+左氧氟沙星（左克）0.3gqdivgtt（2014.1.6-2014.1.9）复方氨林巴比妥（安痛定）5mlst.im2014.1.6新雪颗粒1.7gtidpo（2014.1.6-2014.1.9）硫酸氢氯吡格雷片(波利维)75mgqdpo（2014.1.6-2014.1.13）硝苯地平缓释片（拜新同）30mgqdpo（2014.1.6-2014.1.13）2药物治疗日志2014.1.6首次病程记录主诉：头晕伴恶心呕吐1日现病史：患者于入院前1日无明显诱因出现头晕伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。患者自诉症状呈持续性，严重时伴视物旋转，无视物模糊及视物双影，无耳痛，无声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳，无肢体活动障碍，无意识障碍及抽搐发作。未给予具体治疗，为求诊治来我院，以“头晕待查”收入我科。病程中患者饮食欠佳，水样便。查体：精神萎靡，神志清楚，言语流利，无双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，双侧眼球各向运动自如，双眼向左水平眼震阳性，粗测视力正常，嗅觉正常，双耳听力正常，伸舌示齿对称，转头转颈活动自如，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称活跃，无明显深浅感觉障碍，双下肢病理征未引出，共济运动查体未见异常。颈强（—），克氏征（—）。辅助检查：1．血常规：白细胞异常。尿常规：正常2．离子：低钾。血糖、肝功、肾功：正常3．凝血象：未见明显异常4.血脂：未见明显异常5．头CT示双侧多发腔隙性脑梗死，脑白质稀疏6.肺X线：心肺未见异常7.头DWI示脑腔隙性梗塞，脑白质脱髓鞘改变临床初步诊断：1.头晕待查2.高血压病用药方案：1.0.9%氯化钠注射液250ml+疏血通注射液6mlqdivgtt2.复方氨基酸/久安安命250ml+氯化钾0.75gqdivgtt3.5%葡萄糖注射液250ml+小牛血清去蛋白（奥德金）2gqdivgtt4.0.9%氯化钠注射液250ml+奥扎格雷（丹奥）120mgqdivgtt5.0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑(韦迪粉针)40mgqdivgtt6.0.9%氯化钠注射液100ml+依诺肝素钠注射液（克赛）0.4mlqdivgtt7.0.9%氯化钠注射液100ml+左氧氟沙星（左克）0.3gqdivgtt8.新雪颗粒1.7gtidpo9.硫酸氢氯吡格雷片(波利维)75mgqdpo10.硝苯地平缓释片（拜新同）30mgqdpo用药方案分析：患者处于脑梗死急性期，应积极给予降纤、脑保护、改善脑血循环，防治疾病进展治疗。患者血压高，血压为180/100mmHg，因此，宜应给予缓慢降压治疗。药物治疗监护计划：1.对患者及家属进行用药教育，告知各药物的用药目的、用法用量、用药注意事项，提高患者用药依从性。2.加强中药注射液在临床的安全应用疏血通为中药注射剂，用药前应严格用药适应症，询问用药过敏史，严禁与其它药物混合使用，在用药过程中应缓慢给药，密切观察用药反应，特别是开始用药的30分钟，若发现异常，立即停药，采用相应措施。3.小牛血清去蛋白注射液的注意事项本品不宜与其它药物混合输注；本品为高渗溶液，肌肉注射时要缓慢，注射量不超过5ml。4.依诺肝素钠的严密监控应进行血小板计数监测。建议在使用依诺肝素钠治疗前进行血小板计数，并在治疗中进行常规计数监测。如果血小板计数显著下降，（低于原值的30～50%），应停用本品。5.注意观察患者血压水平。2014.1.7主诉：头晕症状轻微缓解，无恶心呕吐，有肢体抖动。3查体：体温37.8℃，血压178/100mmHg：精神萎靡，神志清楚，言语流利，无双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，双侧眼球各向运动自如，双眼向左水平眼震阳性，粗测视力正常，嗅觉正常，双耳听力正常，伸舌示齿对称，转头转颈活动自如，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称活跃，无明显深浅感觉障碍，双下肢病理征未引出，共济运动查体未见异常。颈强（—），克氏征（—）。用药方案：药物治疗同前用药方案分析：1.疏血通为注射液为中成药，有活血化瘀作用，奥扎格雷可有效改善脑循环2.由于患者饮食欠佳伴有腹泻，故给予复方氨基酸并补钾以维持机体正常营养状态3.奥德金促进细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用。在低血氧以及能量需增加等情况下，本品可以促进能量代谢、增加供血量。故可改善患者因后循环缺血引起的头晕症状4.韦迪可有效减轻患者恶心呕吐等胃部不适5.肝素钠用以改善患者的腔隙性梗死6.左氧氟沙星及新雪颗粒用以治疗细菌感染7.氯吡格雷主要用以抗血小板聚集，防止疾病进展8.长期服用拜新同以有效调节患者血压。药物治疗监护计划：对患者及家属进行用药教育，告知按时长期服用口服药，改善饮食，加强锻炼2014.1.9主诉：现患者头晕症状有缓解，恶心呕吐症状减轻，诉用药期间无不良反应发生。查体：体温37.5℃，血压169/100mmHg：精神萎靡，神志清楚，言语流利，无双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，双侧眼球各向运动自如，双眼向左水平眼震阳性，粗测视力正常，嗅觉正常，双耳听力正常，伸舌示齿对称，转头转颈活动自如，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称活跃，无明显深浅感觉障碍，双下肢病理征未引出，共济运动查体未见异常。颈强（—），克氏征（—）。辅助检查：血常规：白细胞正常用药方案：停用左氧氟沙星及新雪颗粒，其余用药方案同前用药方案分析：患者头晕及恶心呕吐症状有所好转，血常规恢复正常，停用抗生素，其余药物方案不变，改善脑循环，保护脑组织，防止血栓进展，控制血压。2014.1.11主诉：患者恶心呕吐症状消失，头晕症状明显减轻，饮食状态尚佳。查体：体温36.5℃，血压165/95mmHg精神状态良好，眼震消失用药方案：继续目前用药方案。2014.1.13主诉：患者头晕症状明显减轻，无其他不适，饮食睡眠状态良好。查体：神清语明，无双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，双侧眼球各向运动自如，无眼震，伸舌示齿对称，转头转颈活动自如，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称活跃，无明显深浅感觉障碍，双下肢病理征未引出，共济运动查体未见异常。用药方案：继续目前用药方案用药方案分析：长期口服药物治疗，预防疾病进展。2013.1.14患者今日出院，进行出院教育。患者出院教育4男患，68岁，出院诊断为后循环缺血、高血压病、腔隙性梗死、腹泻，出院时应对患者及其家属进行积极的二级预防宣教，包括药物治疗和生活方式的改变，以预防疾病复发。1.出院用药：抗血小板聚集药：硫酸氢氯吡格雷片(波利维)75mgqdpo降压药：硝苯地平缓释片（拜新同）30mgqdpo2.用药注意事项：(1)氯吡格雷片(波利维)为防脑血栓形成药，应长期用药，每日1次，每次1片，于晚饭后整片口服，勿掰开或嚼碎，可每2-3个月检查血常规及血小板功能。用药期间若出现出血倾向，出现严重胃部不适、消化道出血，应停药，及时就诊。(2)硝苯地平控释片（拜新同）为降压药，应长期用药，每日1次，每次1片，于晨起整片口服，勿掰开或嚼碎。服用降压药期间应经常在家测量血压，并做好记录。3.如患者出现新的症状，或用药期间出现任何不良反应，应及时就诊。4.定期复查。药物治疗总结患者住院期间药物治疗经过概述：男患，68岁，以“头晕伴恶心呕吐1日”入院，查体：精神萎靡，双眼向左水平眼震阳性。临床诊断为后循环缺血，高血压症，腔隙性脑梗死，腹泻。经过抗菌，抗血小板聚集、改善脑血循环、脑保护、控制血压等对症支持治疗，出院时，患者头晕及恶心呕吐症状基本缓解。临床用药合理性分析与评价：1.脑保护治疗5%葡萄糖注射液250ml+小牛血清去蛋白（奥德金）2gqdivgtt（2014.1.6-2014.1.11）2.改善脑血循环0.9%氯化钠注射液250ml+疏血通注射液6mlqdivgtt（2014.1.6-2014.1.11）0.9%氯化钠注射液250ml+奥扎格雷（丹奥）120mgqdivgtt（2014.1.6-2014.1.13）0.9%氯化钠注射液100ml+依诺肝素钠注射液（克赛）0.4mlqdivgtt（2014.1.6-2014.1.8）3.抗血小板聚集硫酸氢氯吡格雷片(波利维)75mgqdpo4.控制血压硝苯地平控释片（拜新同）30mgqdpo6.对症治疗复方氨基酸/久安安命250ml+氯化钾0.75gqdivgtt（2014.1.6-2014.1.8）0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑(韦迪粉针)40mgqdivgtt（2014.1.6-2014.1.9）0.9%氯化钠注射液100ml+左氧氟沙星（左克）0.3gqdivgtt（2014.1.6-2014.1.9）复方氨林巴比妥（安痛定）5mlst.im2014.1.6新雪颗粒1.7gtidpo（2014.1.6-2014.1.9）以上临床用药，选药合理，用药（给药剂量、给药次数、给药途径）宜合理。临床药学服务要点：1.对患者及家属进行适宜的用药教育，告知各治疗药物（尤其是口服药物，如波立维、拜新同）的用药目的、用法用量、用药注意事项，以提高患者用药依从性。2.关注临床药物治疗方案的合理性。3.关注静脉给药（如中药注射剂）的输注速度、溶媒配伍以及是否发生不良反应。4.进行认真、适当的出院用药教育。5临床带教老师评语药学带教老师评语